392.缉凶（6）：死局

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丽城疾控里看似有六种青霉素可供选择，但真正能入在座专家眼的只有四种。

其中天然青霉素g针对链球菌、螺旋体、放线菌和脑膜炎奈瑟菌中有不错的表现，加大用药剂量时可以穿透脑膜炎时的血脑屏障，在脑脊液中产生较高的血药浓度。

但青霉素g依然有自己的局限性。

一来不太稳定，不耐酸不耐碱，半衰期也短；二来对针对自己的青霉素酶和β内酰胺酶都非常敏感，稍有存在就会失活。

相比现配现用的g，专家们都更喜欢用青霉素v。

v更改了天然青霉素中部分分子基团，让它更稳定，能耐酸，半衰期也更长。半衰期长就意味着能在体内停留更长的时间，更不易被代谢掉。同时在面对青霉素酶的时候，因为部分基团的不同，它也能稍稍抵抗一下，不至于一碰就碎。

但丽城疾控和周边医院的青霉素v都只有口服片剂，王贵早就没了意识，根本醒不来，青霉素v没法用药。

而剩余的其他四类也和青霉素v一样，属于半合成青霉素，不过挑选起来也得慢慢来。首先从药效来看，氨苄西林，苯唑西林、阿莫西林和哌拉西林这四种青霉素里，苯唑西林被率先排除掉。

苯唑西林是青霉素中的异类，在面对革兰阳性菌时，只要对其余青霉素敏感的菌，它往往没什么杀伤作用，效果恐怕只有不到三分之一。说起来，它的定位倒是有点像氨基糖苷里的奈替米星。

当然，也不是说它毫无作用，在面对军备进一步升级的耐药菌，苯唑西林就会发挥出自己的作用。

尤其是在人类不断进化武器，祭出β内酰胺酶抑制剂之后，细菌也同样在适应战场变化，慢慢出现了一种耐β内酰胺酶抑制剂的菌种。

人类和细菌的博弈就是一场无休止的军备竞赛。

就像人类在不断为青霉素这辆坦克添上厚重装甲，以为足以刀枪不入的时候，突然敌军中一部分人放弃了手里的ak47，从兜里了掏出一堆肩扛型反坦克导弹。

苯唑西林就是为这种耐药菌准备的药物。

不过就是因为这种特殊地位，让它的价值区间非常狭窄。

下有便宜有效的青霉素v和g，上有万古霉素这样的王牌压着。就算和他同级别的其他青霉素们，也可以利用β内酰胺酶抑制剂这个挂件来武装自己。虽然比不了抗揍，但火力都足够凶猛，只要用的好，一样能杀敌。

就好像之前市面上特别火的空调扇。

下有风力日趋强劲的电扇，上有可以使全屋子一起凉爽的空调。在这种外部环境下，空调扇用是肯定能用，但地位就显得比较尴尬。不仅要提前冰冻冰晶袋，吹冷风的时间还和冰袋储存量挂钩，很不方便。

唯一能说得过去的就是环保了，毕竟不用氟利昂，但吹久了室内湿度直线上升，也会让人觉得不舒服。

想想稍显鸡肋的苯唑西林，专家们还是更倾向于β内酰胺+β内酰胺酶酶抑制剂的复合剂。三种青霉素都有相对应的复合剂，在市面上，它们往往是一同出现的。

“排除苯唑西林后，我觉得可以把哌拉西林也排除掉。”专家c建议道，“它更适合革兰阴性菌，尤其是铜绿、流血嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯菌。”

“不能因为它能对付阴性菌就无视掉对阳性菌的效果吧。”

专家a不同意这种观点：“其实它对肠球菌、链球菌都有不错的效果。只不过在青霉素这么一个对抗阳性菌的大家族里，这方面的能力不够突出。”

“那要这么比的话，我肯定选阿莫西林配克拉维酸。”专家d不甘落后，也插上了一句嘴，“要说对链球菌，效果最好的就是这组了，许多国外杂志期刊都有这方面的研究报道。”

“人和猪的链球菌可不一样啊。”

专家a反驳道：“人是人，畜是畜，差别还是很明显的，不管是用药剂量还是血药浓度的控制都不一样，要不然还分什么人医兽医？”

“那你说应该怎么选？”专家d说道，“这三组都各有优势，现在猪链球菌又和以前人感染的其他菌不同，难道就这么僵持着？”

“那肯定不行。”

祁镜这时开了口：“我更偏向氨苄西林一些，因为三种β内酰胺酶抑制剂里，氨苄西林搭配的舒巴坦抑菌作用最强。”

“这个角度倒是有意思，撇开纠结的青霉素不谈，从另一半身上看问题。”

几位传染病学专家拿不下主意，最后还是看向了黄玉淮。老爷子翻出了自己的笔记本，说道：“哌拉西林就先不用了，本来就是手术中常规抗生素，近几年耐药厉害。它带的是羧基，而另外两种带的是氨基，耐药方面相对来说会好一些。”

“那阿莫西林和氨苄西林......”

“先阿莫西林吧。”黄玉淮看了看他们说道，“阿莫西林克拉维酸确实对链球菌有一手，现在情况危急，先用上了再说。”

二十多分钟的讨论，最终定下了第二次抗生素药物。而另一边，严虹也在三名危重症急诊主任的簇拥下，给林荣定下了抗休克治疗的方案。

林荣自然不敢有怠慢，立刻按照明海会诊的要求一步步来。

在感染性休克中，抗休克永远是重中之重，必须摆在首位。没有好的身体基础，就算最终灭掉了细菌也会留下一个烂摊子。其中最关键的措施无外乎就是液体复苏（晶体+胶体）、缩血管药物（多巴胺+去甲肾上腺素）、抗凝血治疗（血小板+低分子肝素）以及最后一个大项，糖皮质激素的应用。

前三项的治疗方案都是主治副高的级别，一般大三甲里这一级别的医生遇到休克也会给出差不多的治疗。

而在第四项激素上，严虹终于展现出了超出寻常主任的判断，也将自己的价值体现得淋漓尽致。

激素这样东西，医生总是又爱又恨。在感染性休克病人身上，尤甚。一方面感染病人应该禁用激素，但休克来临时又不得不用激素。在这样两难的局面下，用肯定还是要用，但剂量的掌控就显得格外关键。

“严主任果然厉害，150mg氢化可的松10小时内慢滴......”

短短一句话里，凝聚的是几十年的临床急救功力，既保证了激素的量，又考虑病人感染问题的严重，为防止院内二次感染，将滴速调至最低。在计算剂量的同时还考虑体内代谢的内环境因素，最后得出了这么一个给药方式。