486.困惑

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（这是为写市西线找的其中一篇文献，挺有意思的）

球孢子菌是一种2类真菌，包含两个种，即粗球孢子菌和波萨达斯球孢子菌，主要由人吸入肺部感染致病，严重者可播散感染而致死。

流行病学显示，球孢子菌病主要流行于美国西南部与中美洲和南美洲部分地区。一般认为，球孢子菌为域外真菌，疫区外发现该菌感染主要考虑为输入性。中国地区球孢子菌病报道较少，临床工作者对该病认知程度普遍较低，误诊漏诊率高。

1、球孢子菌生态学特征

球孢子菌包括c.immitis和c.posadasii两种。最初认为c.immitis只存在于加利福尼亚，而c.posadasii分布地域更为广泛。最新研究显示，这两个种地理分布重叠，临床致病特征相同。

球孢子菌生存于干旱或半干旱地域，尤其沙漠或戈壁环境，是典型双相真菌。在土壤中，该菌为有隔膜的分枝状菌丝。土壤干燥时，菌丝可发育分节孢子，进而分裂成单个关节孢子在空气中传播。

fisher研究土质、气候、降水、温度、土壤ph值及土壤电解质等因素对球孢子菌生长影响，显示温度和降水为最关键因素，其适宜的生长环境为碱性砂土、年平均气温0.5～24.4c、年平均降水量5～50cm及距地表深度10～30cm等。

球孢子菌可伴尘土随风播散至数百千米外的非疫区，沙尘暴等物理运动可促进该菌播散。

nina发现球孢子菌可在海水中生存6周以上，亦有宽吻海豚和海狮感染的报道，说明海水可为该菌自然贮存库。

值得关注的是，del认为球孢子菌可寄生于在蝙蝠、海狸、犰狳等非啮齿动物，亦可在土拨鼠、蚱蜢鼠、囊鼠、地松鼠及鹿鼠等啮齿动物洞穴周围土壤中分离，或感染水獭、袋鼠、鸡、马等，这些均提示动物可能是球孢子菌潜在传播媒介。

2、世界球孢子菌病流行病学

球孢子菌吸入性感染最常见，其少见感染方式为接受被感染者的移植器官、皮肤接种感染、接触被污染物品或土壤。

既往报道尘土接触及扬尘环境可增加球孢子菌感染概率，其曾在士兵、考古人员、农场人员、地震区域及沙尘暴区域人员暴发流行。

球孢子菌病主要存在于美国西南部，尤其是加利福尼亚与亚利桑那州（占95％），其次为内华达、新墨西哥及犹他州（占1％～2％），再次为得克萨斯和华盛顿州等。

美国疾病预防控制中心数据显示，每年约万余人感染，1990年—2016年球孢子菌病年均死亡人数约200人，2011年报道病例历史最高有2.26万余人，2017年有1.43万余病例报道。

球孢子菌病亦流行于墨西哥北部、巴拿马、巴西、委内瑞拉和阿根廷等国，欧、亚、非洲非流行区存在散在输入性病例报道，亦存在动物感染报道。

美国华盛顿州于2010年后陆续发现本土源性球孢子菌感染病例报道，系统进化分析为新的进化分支，提示菌株可生存于非传统疫区，提示球孢子菌存在较强环境适应性及可能地理迁移。

基于流行病学动态分析与地理环境相关性研究，fisher研究认为球孢子菌存在生物学迁移，即北美渐扩散至中美、南美等地。

球孢子菌的迁移可受风沙、大气、动物及人类活动等影响，其流行病学影响因素多而复杂，目前尚不清楚。提示球孢子菌存在向更广的地理空间迁移的可能。

另外，随着时间的积累，球孢子菌是否可向同纬度的自然条件适宜的东半球地域（包括中国）迁移，值得持续关注与探究。

3、中国球孢子菌病病例回顾及流行病学回顾分析中国地区球孢子菌病报道，并甄别诊断证据。

纳入标准，至少满足以下4项证据中的一条：1组织病理诊断，需要有典型球囊及内孢子；2真菌培养，要具备典型棉花样菌落及镜下关节菌丝特征；3免疫学检查，球孢子菌素试验强阳性；4分子鉴定：聚合酶链反pcr，its等测序分析或基质辅助激光解析电离飞行时间质谱仪。

鉴此，诊断证据不充分的未予纳入。

检索文献，自1958年至2019年8月，共报道43例球孢子菌病病例，本文纳入36例。

3.1、输入性病例

诊断证据充分的输入性病例共15例，其中近10年报道10例。

1958年，甘蒂报道中国第1例明确诊断的球孢子菌病，研究者进行真菌培养、组织病理检查及动物实验全面证实为球孢子菌感染。

该患者为美籍华人且曾赴美国亚利桑那州及加利福尼亚州等，可认为其为输入性感染。

此后输入性病例报道日渐增多，并被陆续报道。2017年国内首次分离并用分子鉴定确诊1例c.posadasii所致肺球孢子菌病。

输入性病例地理分布情况提示，主要集中于经济相对发达地区，可能赴美国等疫区的机会较多而增加感染风险。

3.2、可疑本土感染病例部分病例报道未有明确疫区旅行史，共16例球孢子菌病例被初步确定为国内感染可疑病例。

1963年，穆瑞五报道1例球孢子菌感染病例，研究者通过组织病理、真菌培养及动物实验证实为球孢子菌，该患者为半农半商者，无疫区旅行史，患者在甘肃兰州起病，此为第1例最为可疑的本土感染患者。

2010年，连宁芳报道了8例2004—2008年间诊断的球孢子菌病，均为病理证实，患者以青年男性为主，均无出国或疫区旅行记录，发病地点为福建地区。

lan报道2007年1例14岁男孩于海南潜水时呛水后继发咳嗽及发热等症状，后诊断肺球孢子菌病。余报道病例可存在真菌感染风险因素，如应用免疫抑制剂、xidu及aids等。

可疑本土病例地理分布情况提示，同输入性病例地理分布对比，经济欠发达地区的报道病例较多。

作者曾着重分析我国gansu和fujian等发病地域的地理环境、生态学及气象学因素，提示某些区域可能具备球孢子菌的生存条件。