491.发散性思维

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头痛是急诊患者常见的就诊原因之一，然而，原发性和继发性头痛的漏诊概率均很高。尤其是继发性头痛漏诊可导致灾难性的后果，所幸这部分患者仅占急诊头痛就诊患者的5%。

一些警示征象（redflags）有助于帮助鉴别原发性和继发性头痛，包括出现脑膜刺激征、发热、神经系统体征以及合并其他全身性疾病等。

1.急性头痛的继发性病因

颅内出血（蛛网膜下腔、脑实质）；颅内静脉血栓；可逆性脑血管收缩综合征；颈动脉/椎动脉夹层；急性创伤后头痛；脑积水；脑膜炎；脑炎；急性闭角型青光眼；急性鼻窦炎；全身感染；药物诱导性头痛；颅内肿瘤

2.询问发病模式

如快速进展至严重头痛则提示继发性病因可能性大。病史采集需要详细询问的因素包括：发病的模式（快或慢）、发病时或发病前是否有用力活动、头痛部位、局灶性症状、合并用药、家族史以及内科病史等。

3.评估项目

对急性头痛患者的检查包括评估生命体征、脑膜刺激征、眼部检查（瞳孔对光反射和眼底检查）、头颈部检查（鼻窦、颞下颌区、颌下区、颈动脉、表浅神经等）、其他神经系统体格检查以及dix-hallpike试验。

4.雷击样头痛鉴别诊断（通俗来说就是最严重的头痛）

在急性头痛中比较严重的一种为雷击样头痛，自发性雷击样头痛通常提示为蛛网膜下腔出血。

除此之外，其他雷击样头痛的病因还包括：高血压性脑出血、垂体卒中、颅内静脉血栓形成、颈动脉或椎动脉夹层、自发性低颅压、脑血管炎、可逆性脑血管收缩综合征（rcvs）、急性高血压、原发性雷击样头痛、性活动相关头痛、用力后头痛、偏头痛等。

4.1.静脉血栓

脑静脉血栓形成的诊断较为困难；即使脑静脉内的血栓较大，标准mri序列也可能无法识别。但磁共振或ct静脉造影术，几乎都能得出诊断结论。

4.2.rcvs

可逆性脑血管收缩综合征（又称为call-fleming综合征）常表现为突然或严重的头痛，且后续才出现神经功能缺损。与中枢神经系统血管炎不同，rcvs患者的脑脊液大多正常。

值得庆幸的是，在显示标志性的节段性动脉狭窄方面，cta与标准的常规血管造影，似乎同样有用。但应记住：rcvs可能造成局灶性蛛网膜下腔出血，并导致临床医生对破裂动脉瘤进行徒劳的找寻。

4.3.夹层动脉瘤

颈动脉或椎动脉夹层动脉瘤可表现为急性严重头痛，而没有其它神经系统症状或事前的颈部外伤史。如果没有血管成像检查的结果，这类患者的诊断将极具挑战性。

4.4.蝶窦炎

蝶窦炎也可表现为突然和/或严重的非局限性头痛，但通过mri或ct检查，很容易诊断。

4.5.自发性颅内压降低

一般可根据患者的疼痛在坐位或站立位时加剧，躺卧位时减轻的主诉，而做出诊断，但该病也可表现为严重和/或雷击样头痛。

4.6.其它原发性头痛

除偏头痛外，有几种原发性头痛也可能导致患者急诊就医。

其中，丛集性头痛一般很容易诊断。该病以发作性、伴有面部自主神经症状（流泪、面红、鼻充血、流涕）的单侧头痛为主要特点，每次发作的持续时间多不超过2小时。

持续性偏侧头痛是一种持续不断且有时很严重的单侧性头痛，只对吲哚美辛治疗有反应。

用力性和与性行为相关的头痛也可能有霹雳样发作，但这类头痛都倾向于有自限性，且非甾体类抗炎药（nsaids）治疗大多有效。

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加拿大急诊医师协会发布的指南中推荐可使用多巴胺受体拮抗剂（神经安定类止吐剂）、5-羟色胺受体拮抗剂（双氢麦角胺、曲坦类），nsaid类以及皮质类固醇激素。