495.迫不得已

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3、表现为脑膜炎的首发症状为间歇性头痛、呕吐及不规则低热，脑膜刺激征如颈强直及kernig征是常见症状，也可见脑神经损害、意识障碍、痫性发作及精神障碍等。但发热仅出现于半数病例，头痛可变为持续性或进行性加重。

4、大多数患者可出现颅内压增高症状和体征，如视**水肿及后期的视神经萎缩。由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损症状，常累及听神经、面神经及动眼神经等，也可因脑室系统梗阻出现脑积水，脑膜血管病损可造成各种中风综合征。

5、s新型隐球菌感染除造成慢性脑基底脑膜炎外，尚可造成遍及全脑的隐球菌结节，此结节由丛集的新型隐球菌组成，具有很少的组织炎性反应。这些隐球菌结节可大至肉眼即能见到，或小至只有显微镜方能查见。隐球菌丛集于视神经可造成视神经萎缩；较大的隐球菌结节虽可出现颅内占位病变的症状，但也可无症状，只有头颅ct检查才能发现。偶而隐球菌结节可在脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下，甚至可在脑室内形成。

6、本病通常呈进行性加重，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。大多数患者预后不良，未经治疗者常在数月内死亡，但个别患者也可自愈。

诊断要点

1、症状及体征：见临床表现。

2、实验室检查

（1）脑脊液检查：

脑脊液检查发现一般符合慢性淋巴细胞膜脑膜炎的表现。腰穿压力增高，脑脊液蛋白含量增高，糖含量降低，一般介于15-35mg，脑脊液呈现轻度或中度白细胞增高，介于50-600细胞/mm3。多数患者少于50个细胞。细胞主要为淋巴细胞。

（2）微生物学检查：

脑脊液中检出隐球菌是确诊的关键，脑脊液经离心沉淀后沉渣涂片做印度墨汁染色，隐球菌检出率可达30%-50%。

sabouraud琼脂培养基培养或动物接种发现隐球菌也具有确诊价值。墨汁染色需至少3-5mlcsf离心，取沉淀液涂片染色，应整个涂片全部查遍，因隐球菌一般很易被漏掉。培养需大量csf并应反复多次进行。

当乳胶凝集试验查抗原、csf墨汁染色和培养直接发现隐球菌皆失败不能诊断时，神经系统外的体液或组织取样培养则具有重要价值。尿培养价值最大，其次是血、便、痰、骨髓和皮肤的涂片和培养。

（3）免疫学检查：

隐球菌乳胶凝集试验可直接检测隐球菌多糖抗原，检测迅速可靠，95%以上的病例其脑脊液的乳胶凝集试验阳性；50%病例的血清乳胶凝集试验阳性。此技术是检测夹膜抗原，当滴度高于1:8时有诊断价值。

3、头颅ct或mri检查可发现脑膜炎和脑膜脑炎的各种原发和继发的影像学表现，较有特征的是见到扩张的virchow-robin腔，凝胶状假性囊肿和脉络丛的肉芽肿；以及非特异性表现如弥漫性脑水肿、弥漫性脑膜强化、脑实质低密度灶、交通性或梗阻性脑积水、脑实质或室管膜钙化等多种。偶可见到脑实质内低密度病灶，有增强现象，是隐球性肉芽肿的表现。25%-50%的隐球菌性脑膜炎患者头颅ct可无任何变化。

治疗方案和原则

1、抗真菌治疗

两性霉素b：目前仍是治疗中枢神经系统隐球菌感染最有效的药物。二性霉素无口服制剂，只能静脉给药。也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药或经ommaya储液鼓作侧脑室或鞘内注射。

单独应用时多从小剂量开始，突然给予大剂量或有效剂量可使病情恶化，成人开始用药，一般每天静脉给0.3-0.75mg/kg，逐渐增加至每日1.0-1.5mg/kg，根据患者寒战，发烧和恶心的反应大小决定增长的量和速度。当支持剂量达到时，因其半衰期较长该药可改为隔日一次。其间应按临床反应和有无毒素作用，特别是肾的毒性反应来调节剂量。

血清肌肝升高至2.5mg/dl，应减量或停药，直至肾功能改善。治疗一疗程的用药总剂量远比每次用药的单剂量重要，前者是治疗成败的决定因素。治疗中枢神经系统感染，成人用药总剂量至少2-3克。二性霉素的不良反应多且严重，最常见的是肾脏毒性，低血钾和血栓形成性静脉炎，此外还有可引起高热、寒战、、头痛、呕吐、血压下降、氮质血症等，偶可出现心律失常、惊厥、血尿素水平增高、白细胞或血小板减少等。阿斯匹灵、抗组织胺药物，输血和暂减低药剂量是控制副作用的有效手段。

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疗效观察要依赖csf的改变，合并治疗2－4周，当csf转变为正常后，可改为氟康唑治疗，剂量为每日400-800mg（10mg/kg/日，口服或静脉）疗程为1－3个月。若同时服用笨妥英钠，应检测肝功能。

其它抗真菌制剂单独或与二性霉素b合用治疗隐球菌脑膜炎的效果有待进一步临床证实。转移因子对改善症状似有效应。

2、手术治疗、对症及全身支持疗法

本病的预后不良，无合并症的新型隐球菌性脑膜炎病死率可高达20～40%，未经抗真菌治疗的病死率则高达87%。