498.周五黄昏（丹阳传染大会版）

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（刚到家，开始恶补497，明天是498和499，见谅见谅）

1955年welch【1】在狗的下腹部植入一个新的肝脏，从此许多学者开始了肝脏移植的动物实验研究。1956年on第1次对狗进行了原位肝移植，on、从实验中观察到，切除原肝可以延长移植肝的存活时间。1959和1960年，moore和starzl分别报道了进行狗肝移植成功的实验研究结果。

1963年3月1日，starzl【2】施行了第1例人类肝移植，病人为一先天性胆管闭锁的3岁儿童，但术后不久即死亡。在此后的4年里，starzl【3】一共进行了7例人类肝移植术，但是，由于受体术前一般情况较差，供肝保存技术落后和保存时间短，没有强有力的免疫抑制剂、感染及手术操作技术不过硬等因素的限制，这7名病人中存活时间最长的只有23d。在英国，e【4，5】于1967年开始进行肝移植的研究，并于1979年首先将环孢素应用于人类肝移植的免疫抑制治疗。

在六七十年代，由于肝移植术后存活率低，肝移植一直处于临床研究阶段，没有成为一种临床治疗方法而得到广泛应用。环孢素的问世，彻底改变了肝脏移植徘徊不前的局面，成为肝移植史上一个重要的里程碑。

1980年，starzl【6】首先联合应用环孢素和皮质激素抑制免疫排异反应。在1年时间内，使病人6个月生存率提高1倍，即从原来的35%-40%上升至70%-80%。随着术后存活率的提高，肝移植不再仅仅是一项临床研究工作，而成为一种可接受的终末期肝病的治疗方法，至1984年已形成了一整套较为成熟的技术程序。1987年wissin大学发明了uw（uyofwissin）器官保存液，使肝脏冷缺血时间可以延长至24d，这样使远距离运输供肝成为可能，使外科医生有充分的时间准备病人，同时使供肝的保存质量显著提高，大大减少了诸如原发性移植物无功能等由供肝保存所致的并发症，使肝移植手术从急认手术变成半择期手术、供肝保存所致的并发症，使肝植手术从急诊手术变成半择期手术。供肝保存时间的延长，使诸如减体积性肝移植、劈离式肝移植和活供体肝移植等新技术得到了发展【7】。

1989年新型免疫抑制剂fk506应用于临床【8】，使一些不能耐受环孢素治疗的病人有了一种强有力的免疫抑制剂。同年，背驮式肝移植技术开始在临床上应用。1989-1990年成功地施行了活体部分肝移植。

1992年第1次成功地将狒狒的肝脏移植给人，病人存活了70d【9】。1994-1995年，人造生物肝成功地应用于急性肝功能衰弱病人【10】，使这些病人有充裕的时间等待供肝。

由于外科操作技术的提高及外科新技术的应用、移植免疫机制认识的提高和新型免疫抑制剂的应用、uw液的研制成功与临床应用，使供肝保存时间延长和保存质量提高、病人感染得到有效预防和控制，以及严格掌握了受体适应征，最终使得肝移植的术后存活率明显提高。

美国器官分配联合网络（unos）在1993年公布的数字显示，肝移植术后1年存活率为64.5%-86.7%，3年存活率为57.6%-85.4%（表1-1）。pittsburgh在1995年公布的数据显示，肝移植后1年存活率为83%，3年存活率为77%。最近，有的肝移植中心报道1年存活统治可达到90%以上【11】。在许多国家，肝移植已成为终末期肝病的一项常规治疗方法。

肝移植病人的选择

1.1适应证

坏死后肝硬化

胆汁性肝硬化

硬化性胆道炎

原发性肝癌

原发性胆管癌

暴发性肝衰竭

buddchiari综合症

胆道闭锁

先天性代谢性疾病

家族性胆汁郁滞

先天性纤维性疾病

……

1.2肝移植的指征

上述肝脏疾病，发展至如下程度即须施行肝移植手术：

1没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态。

2某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根治。

3虽未发生肝功衰竭，但是有反复发生因食道曲张静脉破裂而引起消化道大出血的病史，生活质量严重低下，唯有肝移植可以改善这种既存危象时。

4有些肝脏代谢性疾病，即使肝功能正常，也需要通过肝移植治疗。

1.3对肝移植适应证和指征再认识

1.3.1肝内局限的恶性肿瘤：

原则上为禁忌症，因为在移植后癌肿会很快复发。然而面对肝癌极低的肝部分切除率（5％～15％）及术后较高的复发率（50％～70％），全肝切除和肝移植术不失为一种理智的选择。而且在因恶性肿瘤作肝移植的病人中，长期存活的病例也确实不少。总体来讲，原发性肝脏恶性肿瘤的病人移植术后近期效果可能会非常好，但远期效果差。绝大多数中心都曾经为肝脏恶性肿瘤实行过肝脏移植。

移植后存活结果比较好的恶性肿瘤包括：1中心性小肝癌（直径≤3.0cm），尤其是合并肝硬化的小肝癌2恶性度较低的原发性肝癌3afp阴性肝细胞癌4纤维板层癌5肝脏纤维软骨瘤6血管内皮肉瘤7胚胎细胞瘤8肝门区胆管癌等。

目前手术技术的改进和重症监护，大大降低了肝移植的术后死亡率，许多移植中心的肝移植术后死亡率已降至0～3％，而hcc合并肝硬化行肝部分切除术后死亡率仍有3％～15％。

1996年klintmalm在第16届国际移植会议上统计8个国家40个中心394例纤维板层肝癌接受肝移植术后1、2、5年存活率分别达到90%、90%、70%，其他类型的肝细胞癌存活率也达到69%、61%、41%。少数胃癌和胰岛α细胞瘤肝转移的病人，肝移植后的生存结果非常好。

与常规的肝切除术治疗肝脏肿瘤相比，肝移植术是治疗无肝外转移的肝恶性肿瘤患者的一个有效治疗方法。肝移植术治疗肝恶性肿瘤的疗效等同于或优于肝切除术，对伴有肝硬化的患者，肝移植术的疗效优于肝切除术。因为，全肝移植提供了彻底清除肝内病变的可能。而肝脏规则或不规则切除由于受到肝储备能力的限制，往往不能达到足够干净的切缘，更何况相当一部分肝癌患者同时有多个癌结节或卫星结节，切除时有遗漏的可能。而且，只有肝移植才能彻底消除原有的肝脏病变如肝硬化、原发性硬化性胆管炎等，防止在原有的肝脏病变基础上产生新的肿瘤病灶。全肝移植还可以降低因肝硬化并发症所致的术后死亡率。

hcc单个肿瘤＜5cm、多个肿瘤＜3cm，且结节数＜2～3个且合并肝硬化、纤维板层型肝癌、“意外性”癌等，肝移植术可获得很好的疗效，甚至长期无瘤生存。

胆管癌首选根治性切除。对于那些无法根治切除者，即便伴有严重肝硬化或首次根治性切除后肝内局限性复发，只要uicc分期2期，无肝外转移，也可考虑行肝移植。