513.权

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低血钾的临床表现：1中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；2消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；3循环系统症状：心律失常，心电图变化（t波低平或倒置，出现u波）。

低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。

（三）高血钾

血清钾高于5.5mmol/l为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。

高血钾的临床表现：1四肢乏力，重者软瘫；2皮肤苍白，感觉异常；3心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。

高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。

（四）代谢性酸中毒

代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。

代谢性酸中毒的临床表现：1呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；2精神萎靡，头晕，嗜睡；3心跳加快，血压偏低；4化验检查：ph小于7.35，hco3-下降，尿呈酸性。

代谢性酸中毒的治疗：1处理原发病，消除引起酸中毒的原因；2轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；3重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（ml）=（24-血测得hco3-值）x体重（kg）x0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。

（五）代谢性碱中毒

代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内hco3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。

代谢性碱中毒的临床表现：1呼吸变慢变浅；2头晕，嗜睡；3心律失常，血压偏低；4手足抽搐。

代谢性碱中毒的治疗：1处理原发病，消除引起碱中毒的原因；2轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；3重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。

三、补液

（一）制定补液计划

1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：1估计病人入院前可能丢失水的累积量；2估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量（体温每升高1c，每千克体重应补3—5ml液体）；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；3每日正常生理需要液体量，以2000ml计算。

2、补什么？根据病人的具体情况选用：1晶体液（电解质）常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；2胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；3补充热量常用：10%葡萄糖盐水；4碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。

3、怎么补？具体补液方法：1补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；2补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。

（二）补液原则

1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的（如10%葡萄糖），但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时（1000ml/天），钾的补充才是安全的。

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4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。

（三）安全补液的监护指标

1、中心静脉压（cvp）：正常为5—10cm水柱。cvp和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；cvp增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；cvp正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250ml，若血压升高，cvp不变，为血容量不足；若血压不变，而cvp升高，为心功能不全。）