526.觉悟

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（524，525已改，525等解禁，赶上进度了。新来的小住院还算不错，至少不是个木头，终于不用一个人干两个人的活了）

【不孕夫妇的年龄】

育龄期夫妇的最佳生育年龄是20~30岁，特别是女方。

出生时卵巢内大约有一百万个始基卵泡，到青春期时，还有40万个，从15~45岁的育龄阶段，卵巢里的卵泡不断地生长，30年中大约只有400~500个卵泡发育到成熟阶段，其余的卵泡均在发育进程中闭锁和退化。

35岁时卵巢内的卵泡数量渐少、卵母细胞质量渐差。到45岁时，基本上进入生育的终末期。

因此女性的不孕与年龄的相关性极强，对不孕不育的咨询和诊疗，年龄是第一个要考虑的因素。

一般把女性不孕的年龄分为三个阶段：

（1）30岁女性，如果卵巢储备功能正常，不孕的年限不长，没有其他不孕的绝对病因，可以期待试孕，改善生活方式以利受孕；

（2）≥35岁女性，如果试孕半年没有怀孕，可以去不孕门诊咨询，做一些简单咨询和测试，例如男方做一个**检查，女方做一个经**超声观察卵巢的窦卵泡数目，大致判断卵巢的储备，进行积极的试孕和助孕；

（3）≥40岁的女性如果伴有不孕，则进行卵巢功能的检查，建议采用体外受精的人工助孕技术帮助怀孕。

【不孕的年限】

一对夫妇单位时间（通常以一个周期为单位）获得怀孕的能力称为生育力（fedability），通常一对＜35岁的“正常”配偶的生育力在25%左右。

据统计，在第1年内，有约80%的配偶可能获得怀孕，未孕者在第2年还能有50%左右自然怀孕，3年内大约95%的配偶可以自然得到后代，因此，一般来说，医疗干预应该在未避孕3年后进行，在此期间，不孕夫妇有可能自然受孕。

但是在某些情况下，不孕夫妇应该早些进行医疗咨询和临床诊疗：

（1）女方年龄超过35岁的不孕者；

（2）女方有月经不调或闭经的病史；

（3）怀疑或确诊为子宫输卵管病因，或子宫内膜异位症的病例；

（4）配偶被诊断出可能的不孕病因。

对初诊的不孕不育夫妇，首先应该双方同时进行一个完整的病史采集，全面的体格检查，以及系统的孕前咨询，指导患者以最理想的受孕时间和方式。

【不孕不育症的病因】

不孕不育症由多种病因构成，理论上只有卵巢衰竭、双侧输卵管完全梗塞、切除或阻断、男方无精症，才构成不孕不育症的绝对原因，其他相关的各种表型只能考虑为相对病因，因为持续性无排卵的多囊卵巢综合征患者偶然也可有排卵而妊娠，输卵管通畅度指标有时也很难准确评估，少弱精子症的男性患者也非绝对不能自然生育，子宫内膜异位症的病情常常与不孕的发生不平行。因此要准确确定不孕不育症的病因，有时并不容易。

按照我国卫生部行业标准，将不孕不育症的病因分为：

（1）女性不孕：1排卵障碍；2盆腔因素。

（2）男性因素：精子指标异常和性功能障碍。

（3）男女双方因素：不明原因不孕。

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一、病史

有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者，称为不孕症。其中35岁以上的女性，如果有正常性生活，未避孕6个月未孕，也推荐进入不孕症的评估流程。

（一）主诉

1.力求简明扼要，通常使用不超过20个字反映促使患者此次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

2.对于不孕症患者来说主要包括性生活是否正常、未避孕多长时间、未孕未育多长时间，至少能够导出第一诊断。

3.有些患者并不符合上述情况，但存在不能受孕的绝对或相对指征，如双侧输卵管切除术后、丈夫无精症、月经异常等情况，也应按要求总结成主诉。

（二）现病史

1.以主诉为核心，按时间顺序描述本次疾病发生、演变、诊疗的过程。

2.注意描述伴随症状，如月经周期延长是否伴随体重增加，宫腔操作史后是否出现月经量显著减少，腹痛是否伴有恶心、呕吐，既往有卵巢肿块史等。

3.注意描述可以提供鉴别诊断信息的阳性或阴性资料，如没有痛经、没有**痛等。

4.注意提供和本次不孕相关的主要病史。

（1）了解患者在何时何地做过何种不孕症相关检查，如丈夫的**检查、月经和排卵监测、输卵管检查史，有无阳性发现，接受了何种治疗。

（2）了解有无卵巢、输卵管、子宫手术史，有无生殖道畸形矫正史，了解具体手术方式、病理诊断结果和治疗效果。

（3）了解有无接受过药物促排卵治疗，具体的药物、方案和卵巢反应、妊娠结局。

（4）有无接受过辅助生殖技术助孕，包括人工授精、体外受精-胚胎移植、卵胞质内单精子注射、胚胎植入前遗传学诊断等，及其具体过程、结局和失败原因。

（三）既往病史

1.一般情况：了解生活节律、饮食习惯、体重变化等。

2.内科病史：有无腮腺炎等病毒感染史，有无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；有无垂体、肾上腺及甲状腺疾病及用药史，有无“糖尿病、高血压、肿瘤”病史；有无盆腔炎、阑尾炎、性传播疾病；有无营养不良；有无精神疾病史。