528.突发奇想

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（526已改，527等解禁）

【定义】

咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽。

【病因】

一、年龄特征

临床诊断儿童慢性咳嗽时应充分考虑年龄因素，不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2所示。

表2不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因

年龄病因

婴儿期

（＜1周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常

幼儿期

（1～3周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核

学龄前期

（3～6周岁）同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等

学龄期

（6～青春期）上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等

二、特异性咳嗽（specificcough）

指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常（如气管支气管软化）等；伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症；伴随生长发育障碍、杵状指（趾）者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等；伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。

三、非特异性咳嗽（non-specificcough）

指咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查【e/a】，对这类患儿需要作胸x线片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查【e/b】。

1.呼吸道感染与感染后咳嗽：许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒（特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒）、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于

急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和（或）纤毛柱状上皮细胞的鳞状化牛和（或）持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有：（1）近期有明确的呼吸道感染史；（2）咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；（3）胸x线片检查无异常；（4）肺通气功能正常；（5）咳嗽通常具有自限性；（6）除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。

2.咳嗽变异性哮喘（cva）：cva是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。

3.下气道咳嗽综合征（uacs）：各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏（流）综合征（pnds），意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。acpp建议采用上气道咳嗽综合征（uacs）这一名称取代pnds。

uacs的临床特点和诊断线索有：（1）慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；（2）检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；（3）针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；（4）鼻窦炎所致者，鼻窦x线平片或ct片可见相应改变。

4.胃食管反流性咳嗽（gerc）：胃食管反流（ger）在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿ger发生率为40％～65％，1～4个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和（或）伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病（gerd）。ger在儿童患病率约15％。最新研究发现49例慢性咳嗽儿童中仅有4例ger（8.2％），而赵顺英等研究结果显示：50例慢性咳嗽中只有1例为ger，因此目前还没有确切的证据表明ger是我国儿童慢性咳嗽的常见原因【e/b】。

gerc的临床特征和诊断线索有：（1）阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；（2）症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；（3）婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；（4）可导致患儿生长发育停滞或延迟。

5.嗜酸粒细胞性支气管炎（eb）：eb于1989年由gibso首先报告，最近一项前瞻性研究揭示，eb在成人慢性咳嗽病人中占13.5％。eb被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中的发病情况尚不明确【e/b】。

eb的临床特征和诊断线索有：（1）慢性刺激性咳嗽；（2）胸x线片正常；（3）肺通气功能正常，无气道高反应性；（4）痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％；（5）口服或吸入糖皮质激素治疗有效。

6.先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。gormley研究报道：75％的气管软化儿童（仅次于先天性血管畸形）表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。本症常被误诊为哮喘。

7.心因性咳嗽：accp建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用【e/b】。