532.发展

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1997年，美国西北大学泌尿外科的李钟等提出了bph的内因和外因学说。内因包括：上皮细胞对间质细胞的影响及间质细胞对上皮细胞的影响；外因包括**因素（雄激素、雌激素、非雄激素类物质）、其他体内因素（非**因素、神经递质及刺激因子、淋巴细胞、巨噬细胞）、环境因素（饮食、微生物、免疫反应）、遗传因素（先天性疾病、基因改变）等。该学说的提出，使我们更进一步认识到bph既是局部更是全身性疾病。

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病理及病理生理变化

病理改变bph常发生在移行区及中央区，前列腺癌发生在外周区，但不是绝对。在前列腺增生时，腺体、平滑肌、血管及纤维成分均可有不同程度的增生。

1.大体观察

增生的前列腺一般约核桃或鸡蛋大小，甚至更大呈球形，重量可达数百克。表面光滑，结节状，质韧，有弹性感。增生后能将周围的正常前列腺组织挤压而形成纤维性外科包膜，手术摘除的是前列腺增生部分，剩下的前列腺仍可发生增生甚至前列腺癌。切面可见小结节，结节多呈灰黄色，均质，轻压可见切面溢出少量乳白色液体。移行区内前列腺组织增生，增生的结节主要从两侧压迫尿道，从而出现下尿路症状。尿道周围腺体增生进展缓慢，且只向膀胱一端发展形成所谓的中叶增生，形成向膀胱突入的结节，这种结节正好位于尿道内口，犹如一个活瓣，故造成了明显的下尿路症状。前列腺周围带极少出现增生病变。

2.显微镜观察

前列腺增生主要表现为腺上皮、平滑肌及纤维结缔组织的结节样增生。在不同的病例中，这三种成分增生的比例有所差别。最早的bph结节是间质增生，结节的间质内平滑肌增多而弹力纤维减少。随后为腺体成分增生，腺体常呈不规则的扩张，甚至囊状，有时呈腔内**状突起。腺腔内含有红染的蛋白性分泌物，有时形成钙化小体。腺上皮呈扁平或柱状。核规则，核仁不明显，胞质淡染。腺体包绕完整的基底膜。结节的外围并无明显的纤维包膜，与正常前列腺间没有界限。目前较为公认分型是将其分为5型：1基质型；2纤维基肉型；3肌型；4纤维腺瘤型；5纤维肌肉腺瘤型。以纤维肌肉腺瘤型最常见，其主要表现为由腺体与纤维平滑肌组织相互交织形成的结节。

病理生理变化前列腺增生所致的病理生理变化主要是膀胱出口梗阻、膀胱功能的异常、双侧上尿路扩张积水和对肾功能的损害。

1.膀胱出口梗阻：前列腺增生病变后所造成的膀胱出口梗阻有两方面的因素，即机械性梗阻和功能性梗阻。机械性梗阻是前列腺增生、肥大后直接压迫尿道，使尿道狭小，后尿道延长弯曲所致的梗阻。功能性梗阻是指膀胱颈、后尿道、前列腺腺体及其包膜的张力增加所致。实验研究表明，膀胱颈、后尿道、前列腺腺体及其包膜有丰富的α受体分布，刺激α受体可致排尿困难，这是一种可变的动力性因素。

在临床上若能分清是何种因素引起的膀胱出口梗阻，对治疗bph有着十分重要的意义，尤其在bph的早期。若为机械性梗阻，可选择5α-还原酶抑制剂阻断睾酮向dht的转化，从而降低血清睾酮浓度，可有效地使增生的腺体缩小，缓解机械性膀胱出口梗阻；如果为功能性梗阻可选择高选择性α受体阻滞剂，能有效地降低膀胱出口处的张力，缓解梗阻，使排尿通畅。但在临床中往往两种因素同时存在，上述两类药联合使用，可获得较好的改善排尿的临床效果。

2.膀胱功能的异常：bph致膀胱出口梗阻，随后可出现膀胱功能的异常，膀胱功能的异常主要为逼尿肌不稳定、膀胱收缩功能受损及膀胱顺应性改变等变化。

（1）逼尿肌不稳定（detrusorinstability，di）

逼尿肌不稳定又称不稳定膀胱（unstablebladder，usb）。1988年国际尿控协会（ics）的定义是在膀胱充盈时自发的或被诱发的不能主动抑制的逼尿肌不自主收缩，使逼尿肌压（detrusorpressure）出现高于15cmh2o的压力波。近年来大家比较公认的逼尿肌不稳定的病因归纳为以下3种：1膀胱出口梗阻；2神经源性膀胱（确定为神经学的病变引起的逼尿肌无抑制性收缩称之为逼尿肌反射亢进，以别于其他类型的不稳定膀胱）；3特发性逼尿肌不稳定。其中最常见的是膀胱出口梗阻。

（2）膀胱功能异常膀胱出口不全梗阻后，膀胱壁可以出现一系列病理性改变，包括膀胱壁增厚、膀胱重量明显增加。

（3）膀胱顺应性的改变膀胱顺应性的改变是膀胱在充盈期维持其压力不变或仅轻度升高的能力，即膀胱对增加液体的耐受力，包括低顺应性膀胱和高顺应性膀胱。低顺应性膀胱是指储尿期较少的膀胱容量增加，可产生较高的膀胱内压，多因逼尿肌严重纤维化，增生的平滑肌细胞间隙充满大量交织的胶原纤维，使膀胱壁增厚、僵硬、弹性受阻，舒张能力下降。高顺应性膀胱是指在膀胱充盈过程中，即使膀胱过度充盈，其内压始终维持在低压水平状态，且常伴有膀胱的冷、热及痛等感觉功能障碍及膀胱容量的明显增加，一般均在500ml以上。高顺应性膀胱，由于前列腺增生引发逼尿肌退行性变化，致膀胱收缩功能差，增宽的肌细胞间积聚着大量弹性纤维，具有很大的伸展性，这样使膀胱顺应性大大增加。在这类患者中易发生无症状性慢性尿潴留，持久的尿液潴留，必将导致上尿路的扩张和肾功能的损害。

临床表现bph的临床表现主要为膀胱过度活动和梗阻症状等，是下尿路症状最常见的原因。

以往将下尿路的“刺激性症状（irritativesymptoms）”和“梗阻性症状(obstructivesymptoms)”称为“前列腺症候群(prostatism)”。

近年来人们逐步认识到，下尿路的这些症状并非bph所独有，因此，建议采用“下尿路症状（lowerurinarytractsymptoms，luts）”替代“前列腺症候群”。

国际上luts已有明确的定义，包含有尿频、尿急、夜尿增多和急迫性尿失禁等贮尿期症状，排尿时尿线细、射程短、排尿中断、排尿后滴沥和尿潴留。