539.花瓶，不只是花瓶

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（536已改）

发了那么多指南还是想发个牢骚，大家应该知道知网下论文要钱，这就是现如今获取知识的成本。其实论文还好说，毕竟是前沿，自己写的论文进了知网如果想看还得掏钱的sb事儿在这儿也就不说了。

可国外的指南下载也要收费是不是过分了点？（虽然花不了多少钱，但就是膈应人）

这还不是最麻烦的，最麻烦的是，国内医生买回最新的指南，结果打开一看和医保冲突！这到底是按指南治，还是按医保治？

按指南治，医保超支要罚钱，按医保治，上法庭可能会败诉（写到这儿我很想笑）

（牢骚到此结束，现在这段正好写到老年科，一直在强调癌癌癌，其实帕金森也是个绕不出去的坎。这次是首发医学界神经病学频道的2020国内帕金森治疗指南的变动差异，全是转载）

中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组于2006、2009年和2014年制定了第一、二、三版中国帕金森病（pd）治疗指南，对规范和优化我国pd的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要的作用。为了更好地适应pd学科发展，更好地指导临床实践。时隔6年，《中国帕金森病治疗指南（第四版）》（以下简称“第四版指南”）在12月发布于《中华神经科杂志》，现在我们就一起看看都有哪些重要更新！

第四版指南的总体结构具体如下，蓝色标注部分为较第三版指南有明显变化的部分

▌要点一：治疗方案和流程更加详细化

对疾病整体认识的提高，改变了治疗理念和原则，指南更新的重点即是治疗观念的改变。第四版指南的治疗原则基本不变，但更强调多学科治疗模式（mdt）在pd治疗中的重要性。此外，鉴于pd是慢性、进展性神经退行性疾病，需终身治疗，因此药物的安全性是选择治疗药物时的重要考虑因素，因此第四版指南在治疗目标中增添了需降低或避免不良反应。

在具体的治疗方案方面，第四版指南更加详细地提出了pd的单药治疗和联合用药治疗、症状波动处理和异动症处理的治疗方案和流程（图3-5），临床实用性更强。

▌要点二：疾病早期不建议刻意推迟使用左旋多巴

复方左旋多巴一直以来是pd治疗的“金标准”，然而在早期应用时始终有“蜜月期”和运动并发症两大问题的困扰。近年来，多项研究均对左旋多巴的运动并发症风险进行了深入分析，现有证据提示早期应用小剂量左旋多巴（400mg/d以内）并不增加异动症的产生；与左旋多巴的治疗时间相比，高剂量的左旋多巴和长病程对异动症的发生风险影响更大。

基于此，新版指南提出“早期并不建议刻意推迟使用左旋多巴，特别对于晚发型帕金森病患者或者运动功能改善需求高的较年轻患者，复方左旋多巴可以作为首选”，剂量使用以“维持满足症状控制前提下尽可能低的有效剂量”为宜。这一理念的更新，未来可以帮助减少部分患者治疗不足（ureatment）的问题。

▌要点三：新增了开-关现象的处理方法

“开-关”现象是指pd患者长期应用左旋多巴类药物后出现的药效波动现象。临床中对“开关”现象的处理较为困难，第四版指南中的新增处理方法如下图所示：

▌要点四：更加详细地介绍了非运动症状的治疗方案

pd的非运动症状类型众多，可能在疾病的各个阶段出现，且随着运动波动而波动（non-motorfluctuations），严重影响患者生活质量。

近年来，我国对非运动症状治疗的重视程度逐年提高，在第四版指南中依然延续第三版，主要就睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍和精神及认知障碍四大主要非运动症状治疗依据进行分析推荐。值得一提的是，对既往关注不足又严重影响患者生活的精神及认知障碍方面的内容扩展显著，尤其是冲动控制障碍（icd）。下面我们就重点的更新内容进行了整理：

1.睡眠障碍的治疗

第四版指南对睡眠障碍的治疗做了进一步的阐释（更新部分在思维导图中以蓝色字体标注），内容相比前一版更加全面。并将不宁腿综合征（rls）从感觉障碍归类于睡眠障碍。

2.感觉障碍的治疗

第四版指南相比上一版对疼痛的治疗进行了更为详细的阐述，指明90%以上患者存在嗅觉减退、40%~85%患者伴随疼痛，增添内容对疼痛的治疗进行了详细地阐述：

疼痛治疗第一步是优化多巴胺能药物，特别是症状波动性的疼痛；

其他原因时对症治疗，如非阿片类（多乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药）和阿片类镇痛剂（羟考酮）、抗惊厥药（普瑞巴林和加巴喷丁）和抗抑郁药（度洛西汀）。

通常采用非阿片类和阿片类镇痛剂治疗肌肉骨骼疼痛，抗惊厥药和抗抑郁药治疗神经痛。