556.合作

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临床问题6：除peg外，儿童做肠道准备还有哪些清肠药物？

推荐意见：除peg外，儿童做肠道准备的清肠药物还可考虑乳果糖、镁盐、蓖麻油、番泻叶和甘露醇等，乳果糖在肠道清洁率和耐受性方面更有优势（推荐强度：2；证据质量：b）。不推荐儿童使用磷酸钠进行肠道准备（推荐强度：1；证据质量：c）。

研究显示，口服乳果糖溶液进行儿童肠道准备时，其清洁度高于甘露醇和硫酸镁，不良反应发生率和不配合率低于甘露醇和硫酸镁，肠道清洁满意度高于番泻叶，耐受性高于硫酸镁和番泻叶，并发症发生率低于硫酸镁和番泻叶。

而甘露醇与蓖麻油相比，清洁程度虽无统计学差异，但甘露醇进行肠道准备时的耐受度高于蓖麻油。但由于甘露醇的高渗原理，使用过程中可能导致患儿体液大量丢失，造成水电解质紊乱，并且其在肠内被细菌酵解可产生爆炸性气体，所以禁止行高频电凝电切息肉等治疗；

同时，甘露醇的恶心、呕吐和腹胀等不良反应较为明显，因此建议临床在无法获得其他清肠药物对诊断性肠镜进行肠道准备的情况下，可考虑使用甘露醇；但不推荐在治疗性结肠镜的肠道准备过程中使用甘露醇。

而对于各药物具体的剂量方案，由于现有研究使用方案均不一致，所以无法给出推荐，未来还需进一步的临床研究。

磷酸钠因其肾毒性会严重增加代谢紊乱和肾功能衰竭的风险，因此不建议在儿童肠道准备时使用。

系统评价结果显示，磷酸钠在肠道准备中的不良反应主要包括代谢紊乱、胃肠动力障碍、心脏病和肾功能衰竭，严重时甚至出现死亡。其中，儿童出现的不良反应主要为代谢紊乱。2014年的美国胃肠病协会的指南、2018年中华医学会消化内镜学分会儿科协作组的专家共识和2019年esge的指南也均不推荐使用磷酸钠进行儿童肠道准备。

临床问题7：儿童肠道准备不充分时，有哪些补救方法？

推荐意见：儿童肠道准备不充分时，建议临床医师先分析其影响因素，主要有便秘、首次排便时间大于1h和未能完全服用清肠药物等（推荐强度：2；证据质量：c）。儿童肠道准备不充分时，可采用口服peg电解质散或生理盐水灌肠的方式进行补救（推荐强度：2；证据质量：d）。

研究显示，便秘（or＝36，95ci：12~111）、首次排便时间大于1h（or＝38，95ci：11~121）和未能完全服完泻药（or＝41，95ci：12~143）是儿童肠道准备不充分的独立危险因素，而慢性便秘和未完全服用泻药同样也是成人肠道准备不充分的独立危险因素。

在肠道准备不充分时的补救措施方面，有研究使用bristol粪便性状评分表（bristolstoolforscale，bsfs）对结肠镜检查儿童的解便性状进行了阶段性的评估。

检查当日06∶00时查看最近1次解便的性状，bsfs≤5分者加服peg4000（20lkg），检查当日11∶00时查看末次解便的性状，bsfs≤5分者取消当日结肠镜检查并延长肠道准备时间，bsfs=6分者予温生理盐水灌肠，bsfs=7分者不予温生理盐水灌肠，13∶00时行结肠镜检查，术中使用boston肠道准备评分表记录镜下视野清晰度，结果显示生理盐水不灌肠与灌肠的肠道准备合格率之间无统计学差异。

而针对成人的研究显示，与生理盐水灌肠相比，在肠道准备不充分时（bbps总分6分或3段结肠中任意一段评分2分）口服2lpeg进行补救后的结肠bbps、肠道准备充分率和患者接受度均明显较高，不良反应方面无统计学差异。

与1lpeg灌肠相比，口服2lpeg的右结肠与横结肠准备充分率、bbps明显更高，但灌肠组的肠道准备延迟时间和不良反应发生总数少于口服组，患者满意度明显高于口服组。因此，对于肠道准备不充分的儿童，可采用口服peg电解质散或生理盐水灌肠的方式进行补救。

临床问题8：儿童做肠道准备时是否需要应用祛泡剂？

推荐意见：推荐常规应用祛泡剂进行儿童肠道准备，目前常用的祛泡剂为西甲硅油和二甲硅油（推荐强度：1；证据质量：b）。

在肠镜检查过程中，黏膜附着的泡沫可影响对消化道黏膜及病灶的观察。而目前常用于肠道准备的祛泡剂主要为西甲硅油（或二甲硅油），该药由二甲基硅油及二氧化硅等成分组成，主要通过直接作用于气泡表面，降低表面张力，使气泡破裂释放，最后通过肠道蠕动排出。

研究显示，与单独口服peg相比，西甲硅油联合peg虽不能提高结肠镜检查盲肠插管率，但腹胀率显著降低，并且西甲硅油联用可以改善磷酸钠盐的肠道清洁效果和清肠药物（磷酸钠盐、peg、甘露醇、硫酸镁）的祛泡效果，减轻患者检查后的腹胀程度，增加患者检查时的舒适程度。

针对儿童的研究结果显示，西甲硅油联合peg可帮助患儿在经肛单气囊小肠镜检查术前达到较为优质的肠道清洁效果，提高疾病确诊率，降低不良反应及并发症发生率。

有随机对照试验对12h前清流质饮食、不同剂量peg单用、西甲硅油单用、西甲硅油联合peg后儿童肠道准备的效果进行了探索，结果显示peg与西甲硅油联用的肠道准备效果最优。

西甲硅油用药剂量方面

低剂量（200g）与高剂量西甲硅油（1200g）在肠道准备效果和患者耐受性方面虽无统计学差异，但低剂量在插管时间、右结肠气泡评分和费用方面凸显出优势。

西甲硅油用药时机方面

与结肠镜检查当天05∶00时联用西甲硅油相比，在结肠镜检查前一天17∶00时peg-asc与西甲硅油联用可明显改善肠道准备质量；与检查前2h和6h服用二甲硅油相比，检查前4h服用二甲硅油能更有效减少肠道内气泡，并显著提高患者对结肠镜检查的耐受度。