560.诊断or监察

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在临床前期，动物器官的异种移植研究依然在外科专家的支持下热切进行。2018年，一群德国外科专家和研究者共同公布了迄今为止最成功的异种移植案例，在经过多次失败之后，他们成功让狒狒在移植了经过基因编辑的猪供体的心脏后存活了6个月——确切的说，在接受移植的5只狒狒中，有2只狒狒分别存活了182天和195天，之后进行了安乐死——在此之前的最高记录则是57天。在这个过程中，狒狒不仅需要服用免疫抑制剂来降低排异反应，也需要有意的降低血压让猪心脏得以工作（猪血压更低），同时还需要抑制猪心脏在狒狒体内继续长大，以及防止血栓形成。

2018年成果发布当时，研究者对外宣称，如果能保障更好的动物供体，猪器官移植用于临床在3年内可以实现，如今，3年之期已到，猪器官移植于人的临床试验暂无消息。

使用嵌合体提供器官似乎成了下一个可期待的选择。实际上，尽管目前的嵌合体研究提出了“将来可对器官移植产生帮助”这样的选项，却没能对直接采用人类多功能干细胞在体外培养器官与在嵌合体内培养器官进行技术对照。

换言之，再生医学研究界，是有“不从活体身上取器官”而是试图直接在体外培养甚至在病灶处原地培养器官和组织的流派的。“外科手术做不好转行去拿了诺贝尔医学奖”的外科“逃兵”山中伸弥教授所发明的诱导人类多功能干细胞技术，使干细胞研究摆脱了过去因为胚胎干细胞而深陷的伦理争论，让成人体细胞可以被诱导回干细胞状态，再进行有目标的诱导分化，极大的推动了干细胞研究的临床进展。

2018年，nature于官网报道了全球首批接受“再编辑”干细胞的帕金森患者的诞生。日本京都大学的干细胞专家使用事先从匿名捐赠者处获得的皮肤细胞，将其诱导回干细胞状态，再将这样的干细胞诱导为可分泌多巴胺的神经元。

之后，由京都大学的神经外科医生操刀，将这一共240万神经元植入帕金森患者脑中的12个关键部位，替代患病的神经元，分泌多巴胺。第一名接受这一手术的患者为男性，50多岁，主治医生称其术后一个月预后良好，无不良反应，他们打算对他进行持续6个月的追踪随访。首批进行临床试验的患者一共7人，计划于2年内陆续完成手术。据京都大学研究者透露，技术上已经可以使得这样的移植不受排异反应困扰，接受移植的患者甚至不需要使用自己的体细胞。

这个临床试验事实上就是一种脑细胞的移植再生，它甚至跨越了“人兽嵌合体万一长出人脑子”这样的伦理困境，直接一步到位去尝试“用人的细胞修复人的脑子”。

除了对脑细胞的再生研究，诱导分化人类多功能干细胞，试图培养心肌细胞、肾脏细胞、肝脏细胞以及各种各样其他组织器官的研究和试验在此时此刻依然在进行着。

而定向诱导分化的难题——也就是让人类多功能干细胞按照我们的需求，分化为某种特定的组织器官而不是自由发挥——在人兽嵌合体中得到的解决，目前看来并不优于上述临床试验和临床前期研究中的水平。

不论如何，这些在不同轨道上奔跑的研究，都将为我们最终破解疾病困境出一份推动力。

【儿科内镜】

临床问题10：针对特殊疾病（便秘、炎症性肠病、活动性下消化道出血）的儿童，肠道准备的注意事项有哪些？

意见：对于便秘的儿童，建议直接口服乳果糖联合peg，或进行生理盐水灌肠后再使用清肠药物（强度：2；证据质量：c）。对于处于炎症性肠病活动期的儿童，建议采用低剂量的peg进行肠道准备（强度：2；证据质量：c）。对于活动性下消化道出血的儿童，严密监测下若仅少量出血，建议使用peg进行肠道准备；若进行性出血影响机体循环，建议使用生理盐水灌肠进行肠道准备（强度：2；证据质量：d）。

便秘是儿科的常见疾病，便秘患儿肠道排空能力差，如果肠道清洁程度不理想，不仅会影响消化镜操作过程，而且更重要的是容易遗漏病变。

研究显示：对于成人便秘患者，在使用泻药前进行灌肠处理组的bbps及肠道质量明显优于使用泻药后进行灌肠或不灌肠；与peg单用相比，乳果糖和peg联用的肠道清洁效果更优。

因此对于便秘的儿童，建议口服乳果糖联合peg或在使用清肠药物前先进行生理盐水灌肠。对于临床上仍在部分使用的开塞露，目前也仅有成人证据表明，相比单纯口服peg，peg联合开塞露后的首次大便时间、大便清澈时间、排便次数、镜下肠道清洁度均更优。

但由于开塞露的两种制剂（一种为甘油制剂，另一种为甘露醇、硫酸镁制剂）虽成分不同，作用原理却均为高渗作用，结合甘露醇高渗溶液在肠道准备过程中可能出现的问题，因此本指南不对开塞露作出。

由于peg不会破坏结肠黏膜的组织学特征，所以可将其应用于炎症性肠病的患者。系统评价与队列研究结果均显示，对于炎症性肠病成人患者，低剂量（2l）peg方案与高剂量（4l）peg方案在肠道清洁质量方面无统计学差异，但低剂量的耐受性和接受度更高。

对于活动性下消化道出血的成人患者，有证据表明使用peg后的肠镜插镜成功率和第一次肠镜检查明确诊断率均显著高于甘油或水灌肠；且对于急诊肠镜检查的成人患者，使用peg盐溶液进行肠道准备的成人患者的盲肠插镜成功率占总成功率的74%，使用peg溶液的出血灶诊断率显著高于使用甘油或水灌肠，结肠镜检查重复率低于灌肠。

此外，2018年中国共识和2019年esge指南均建议使用peg方案进行下消化道出血成人患者的肠道准备。针对此临床问题，由于目前尚无儿童相关证据，所以在参考现有成人证据的基础上，结合儿童临床实践及儿科专家的讨论和共识后，形成当前意见。

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