571.今天是肠子专场

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应不应该接受这样的药物治疗、到底有效性是什么样、对这个病人有没有用？大家一起来讨论，事情本应该基本停留在这个层面。这本是个学术通论，但问题到了社会上，就变成了道德层面的考核、医疗体制的考核，这是比较危险的。

黑龙江某三甲医院肿瘤科医生c：我觉得这个医生（张煜）可能有些角度上有些偏激，绝大多数都患医生都是从患者角度出发，都是为了能使患者获得更好的疗效，甚至延长他的生存。

北京某三甲医院肿瘤科医生d：陆医生在治疗患者的时候，我相信他肯定是有一些依据和对这个问题的一些思考的。我更希望是知道他在对待这个问题的时候，是如何去思考，他跟患者沟通交流的过程是怎么样。

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有些情况，可能只有当事人才会更清楚一些。现在媒体的发酵会很大程度上影响到这个医生，包括他日常的一些工作，包括他周围的环境，大家对他的一些看法，很容易会毁掉一个医生。

我觉得医患本身的利益是一致的，都是为了患者健康。媒体或者其他各方面别有用心之人借机去攻击医生，会加深医患之间的不信任感，最终受害的其实还是患者。

超指南治疗需要严格执行知情同意

广东某三甲医院肿瘤科医生e：即使完全按标准来，也不能确保一定成功，比如外科肝切除，允许有3%的死亡率。医学就跟路上开车一样，事故率是有的，小心驾驶、按照规章行事也会有问题的。所以要和患者及其家属非常客观地去沟通“事故率”的问题，包括使用指南以外的方法的时候。

在临床当中，作为医生，我觉得有时候也很难，因为病人和家属的态度是会变化的，开始沟通的时候，他们也许抱着生的欲望，或者其他医院都不接收了，他们把宝全部押在你这个地方，最后没有达到期望值。

其实我觉得任何一个医生也不可能比全国的医生就高明了，沟通的时候还是要留有余地，因为医学不可预知的因素很多。比如给你做一台手术，我觉得这个很好，然后现实中并发症来了，突然病人就没了，这种情况是不可预的。现在医患之间存在一种商品属性，病人觉得我花这么多钱，你就要给我这么多回馈，这是他们的想法，现实中很难做到。

北京某三甲医院肿瘤科医生a：无论是用药、包括检测、细胞治疗，有些方面国家没有建立规范，但是很多的临床研究报道，其实是有一定的作用的，你完全按照指南，你就切断了可能起作用的方法。对一个晚期已经经过一线治疗失败的患者，能不能进行尝试？无论有效率如何，也有可能在个体上是有作用的。我觉得反正是不能一棍子打倒。

张煜医生的意思是好像陆巍医生有违普遍的治疗共识或者规范指南。但是我觉得怎么说，临床真实世界当中，并不是每个患者都可以按照指南推荐去做的，会有个体化处理的方面。假如说你完全按照指南的话，很多患者可能在身体状况很好、还有治疗机会的时候你就得停下来了，岂不是对于患者来说也是一个特别绝望的事情？

还是要从比较善意的角度去理解医生和患者，因为大多数我们的本质的出发点还是为了患者要好，假如说你把本质的一个东西给切断了以后，哪个大夫又敢真心实意地去给你制定一个治疗方案，患者又从中会得到什么呢？

北京某三甲医院肿瘤科医生d：患者家属本身就有知情权，应该提供相关的一些信息，让他们对这些可以选择的治疗措施，有比较系统全面的了解。但很多时候可能患者跟医生的理解会有一些偏差，很多患者可能要的是明确的更好的方案，但在临床上不同的患者之间存在明显的差异，大夫很难告诉你，是不是哪一个更加有效。

天津某三甲医院肿瘤科医生f：（知情同意的问题）很不好解决，说实话在临床实践中病人也不知道那些规定，医生还是被动的，你能给他讲，你看国家有这个法规，你就这样用，那在临床中真的很好笑了，咱也没有那么大的精力去给他讲这些。

医生创新精神不应被抹杀，但患者应量力而行

北京某三甲医院肿瘤科医生d：这个事情之后，所有医生可能都会去反思、慎思自己的用药和诊疗是不是规范。规范化治疗和个体化治疗如何结合确实一直是值得探讨的一个课题，在规范治疗的前提下，能不能根据不同患者的各方面情况去做到精准治疗，包括探讨一些新的诊治方法和策略，是非常值得大家去思考的问题。

天津某三甲医院肿瘤科医生f：今后临床治疗上，大家肯定会更谨慎一点。我觉得这里也有好的地方，因为一定会存在不合理治疗的，管一管也是好事。但是对于整个肿瘤界来讲，有的时候我们开玩笑，说那些胆大的你管你也管不了，但是胆小的会更胆小了。

这件事对医生的压力是客观存在的，对病人也一定会有一部分的利益受损。尤其在目前敏感的情况下，没有标准治疗的这些病人，你怎么去跟他谈？特别是一些对相关知识不太了解的病人，他自己就会丧失（利用创新方法）治疗的机会。

北京某三甲医院肿瘤科医生a：中国的患者很多，有些人会把对生的渴求、体制方面的一些问题、花费的问题，一下子都转嫁到大夫的身上，产生一些碰撞。我觉得大家还是从善意出发来看待问题。网上很多攻击谩骂，我就特别想问，如果说大夫真的完全按照指南推荐去做，那多少患者的生命就更加处于无望之中？肿瘤大夫治疗的积极性，不应该被完全抹杀掉，最后可能毁的是这个学科或整个医疗的现状。

黑龙江某三甲医院肿瘤科医生c：搞肿瘤的医生应该说指南是基础，是最根本的，我们每个医生都要遵守。但我们也应该有创新的精神，没有创新，患者的疗效永远不会提高。特别是对于非常难治的患者，进一步提高这些患者的疗效，使这些患者能够长期生存、获得更好的生存质量，如果没有创新，这些都无从谈起。

张煜医生可能出发点是觉得现在的肿瘤患者花费太多了，确实是这样，很多的肿瘤患者得了肿瘤以后因病返贫、因病致贫。我经常跟患者说一句话，量力而行、量体裁衣，我们有多少钱花多少钱，我不主张患者家属卖房子卖地。恶性肿瘤的患者终有去世的那一天，我们活着的人怎么办？

所以可以参加研究创新、可以采取使用这些新药，但不是说使用传统的药物就不行。我经常跟患者打比方，大米、鲍鱼都能养活人，选哪个都可以，量力而行，这是最关键的。