574.深夜拜访

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不得不说，江玲临床工作的时间还是太短了，缺了点紧急事件处理的经验。

与许多年后互联网信息发达时不同，在这个信息相对非常匮乏的年代，临床工作的经验比学历更重要。祁镜只是稍稍提了一句，坐在座位上的牙科主任脑海里就浮现出了好几个麻烦病例。

有些是他自己的病人，有些则是参与处理的，每个都让他留下了不太好的印象。

这些病例唯一的优点大概就是在遇到相似情况的时候，会一一跳出来提醒他要小心应对。

其实普通人拔牙，如果操作损伤到了小血管也会产生不少出血量，如果救急不及时或者病人的凝血功能有问题，事情就会变得很麻烦。

除开这种偶然情况，真正让牙科觉得麻烦的其实还是血管畸形和血管瘤。（1）

“恐怕江医生没见过血管瘤破开后的场面吧，用小型喷泉来形容是最贴切的。”祁镜这次不用她上台，自己起身操作起了电脑，“遇到这样的病人，就算凝血没问题都会很难处理，更不用说长期服用抑制血小板凝集的药物的了。”

这时祁镜背后的屏幕上出现了一个小视频的定格画面，画面里的一多半被一只铺了巾的嘴巴占据着，嘴里全是血。

祁镜说道：“02年7月一位女大学生在拔牙时，拔牙创出现喷射状大出血，经缝扎伤口及压迫处理后仍出血不止。当时血压就降到了80/40，病人面色苍白，表情淡漠，四肢湿冷。即使用纱块加力压迫，拔牙创依然不断渗血。当时有人有心，把这一幕都录了下来。”

说完他点下了播放键：“应该有不少人去过外科了，一起来感受一下吧。”

视频有三分钟，在开头的十多秒里年轻医生是傻眼的，拔牙那么多年就没见过出血量那么大的病人。病人嘴里满是鲜血，甚至都看不清舌头在哪儿了。直到视频后半段来了另一个中年人的声音，这才渐渐稳住了局面。

但就算积极压迫止血，还是能明显看到血液往外冒的样子。旁边助手的吸引器就没停过，可病人嘴里的血就像蓄水池一样，怎么也吸不完。

在场最多的就是实习生，见到如此场面无不惊叹，原来拔一颗牙都有这么大威力。

视频很快就结束了，祁镜大致说了下后续的操作：“病人拔的后槽牙，伤到了血管瘤。当时做的血红蛋白一度低于40，红细胞只有1.7，拍片发现左下颌骨体有多房状阴影，下颌管显著扩大并下移，颏孔扩大。”

面对这样的病人，其实处理起来不复杂，唯一要的就是速度快。

好在当时有颌面外科的医生在场，积极抗休克的同时及时做了右颈外动脉结扎术，再用碘仿纱条填塞血管瘤腔，这才控制住了出血。

止血后医生进一步离断下颌骨，结扎下牙槽动脉，把所有血管瘤一一刮除，然后修整残余下颌骨，再做复位，以钢丝栓结固定，最后关闭软组织切口。整体出血在1000ml左右，术后病理诊断：下颌骨中心性血管瘤。

“江医生应该没见过这样的病人吧。”祁镜这次是教与训并行，说道，“咱们医院门诊拔牙好像也是偷懒不拍片直接上手的，就和视频里的一样。”

医疗中心根本没有颌面外科的医生，真要碰到了这种情况很难处理。

“我记得门诊有为牙科准备的颌面口腔x光机，你们平时用得不多吧。”见江玲没回话，祁镜道出了他们的小心思，“我猜你们是怕频繁吃射线不好，所以就尽量避免去用。看在有这层原因的份上，我就没让你上来。”

祁镜选下这份病例，为的就是好好处理牙科门诊可能遇到的风险，其中最突出的也最需要第一时间解决的就是检查不到位，和对风险评估的缺乏。

看似江玲和之前讲的尿毒症病人没什么关联，但其实彼此之间有一层抗凝血药物维系着。

心梗放入支架需要长期常规服用一年的双抗凝药物，这样才能防止支架再次产生血栓。

尿毒症透析也是一样，血液需要进入透析滤过机器，也需要靠吃抗凝药来防止血液在体外凝固。只是两者服药的种类不同，前者常规用阿司匹林和氯吡格雷，后者用的是低分子肝素钠。

消化道内镜和拔牙对于这两类病人的处理办法其实差不了多少。内镜尽量不要做有创活检，牙科尽量不拔牙，如果真到了万不得已的情况，那也得先把药停了才行。

只要抗凝药的血药浓度降下去，那抗凝作用也就消失了。

“这位尿毒症病人因为上血没能活下来，医院因为一个慢性胃炎做的活检把她送走了。”祁镜点击鼠标，拿出了一份判决书，“当时判了医院赔付25万，不过家属觉得太少，又一次提起上诉。”

“祁老师觉得最后会赔多少？”底下有不少有心的学生问道。

“一个三乙医院的病历漏洞不难抓，多抓几个就能往上加钱。”祁镜叹了口气，“好在消化内科的会诊叫的还算及时，后续止血处理也合规定，最后还是病人的基础疾病拖累了她，我猜个30万左右吧。”

“可这病人不是因为内镜活检才造成胃出血的么？”

“是啊，全责的话起码50万吧。”

“你们还了解得挺多。”祁镜笑着说道，“如果真的全责何止50万，但这个病例中主要问题是在于，尿毒症使用低分子肝素钠并非胃镜检查的禁忌，指南上只是建议不宜做活检。”

“因为这个？”

“法院会严格按照指南来判断。”

“既然只是不宜，为什么又要罚那么多钱呢。”

“前面我说了，慢性萎缩性胃炎没必要做活检病理学检查。既然他做了，那两件不宜叠加在了一起，自然要赔钱。”祁镜解释道，“如果再被查出病历上有什么漏洞，东抓一点西抓一点，价钱自然会水涨船高。”

被祁镜这么一说，再联系上牙科，台下许多学生对牙科非常感兴趣：“那如果牙科检查中是否一定要包括颌面部口腔拍片呢？”

“如果涉及拔牙这种有创操作，常规是需要拍的。”

“那辐射量......”

“这不用大家担心，我们医院牙科门诊已经在做分隔间处理了。”祁镜说道，“而且接下去我们医院的牙科会加大门诊量，到时候颌面外科方面可能需要靠最近的三院来会诊。”

“三院？”

“嗯，我们两家医院正在寻找合作的点，不过这些医院建设方面的东西不是今天的重点。”

祁镜拿出了一个u盘，插进笔记本电脑后，说道：“最后还有十多分钟的时间，我这里有个短片，记录了国外一起类似的病例。国内外医疗制度差别很大，放出视频并不是要比个高低，只是希望多了解了解对方，做到取长补短，可以更好的找到符合我们国情的制度。”

视频里是一位58岁的妇人，身体健康，各项指标都没问题。