595.从一个坑跳进了另一个坑

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【592已改】

【前列腺癌的检查，以及痛风合并症的治疗】

近年我国前列腺癌的发病率呈明显持续增长趋势，前列腺癌已成为严重影响我国男性健康的泌尿系恶性肿瘤，根治手术及精准放疗是前列癌根治性治疗的主要方式。

基于多学科团队（mdt）的规范诊疗是肿瘤治愈的基础，以前列腺癌放射治疗为主的综合治疗在取得较好疗效的同时其毒副作用也越来越低。我国前列腺癌在诊治方面与欧美国家仍存在差异，因此，《中国前列腺癌放射治疗指南》的制定将进一步规范临床诊断和治疗原则。

1、一般检查

包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、尿常规和大便常规等。

2、肿瘤标记物

前列腺特异抗原（psa）是前列腺癌重要检测指标，包括总psa和游离psa。碱性磷酸酶（alp）和酸性磷酸酶（acp）特异性差，明显增高时应考虑骨转移可能。同时应监测睾酮水平。

3、dna重组修复缺失基因检测

部分转移性前列腺癌存在dna修复功能缺陷的特征，多项研究表明，parp抑制剂对于dna修复缺陷的转移性前列腺癌有一定的敏感性，推荐检测brca1/2以及atm等dna重组修复相关基因突变情况。

4、免疫相关标志物检测

帕博利珠单抗也可以用于高度微卫星不稳定（msi-h）或错配修复蛋白缺失d（mmr）的不可切除或转移性实体瘤的二线及以后治疗。因此推荐符合条件的患者进行相应检测。

影像学检查

1、b超

直肠前列腺超声（trus）对早期前列腺癌患者诊断价值有限，且诊断特异度较低。临床上常通过经直肠超声引导下前列腺穿刺获取病理结果，从而确诊前列腺癌。

2、ct

在早期前列腺癌诊断方面具有局限性，但有助于判断有无淋巴结、骨转移或远处转移。

3、mri

1多参数成像

多参数磁共振成像（mp-mri）已成为目前检出并精准评估前列腺癌的最重要影像检查之一，在早期前列腺癌的检出方面较其他影像手段具有显著的临床应用优势，同时对于临床分期、术后疗效评估及复发均具有重要的指导作用。

2pi-radsv2介绍与解读

2014年美国放射学会联合欧洲泌尿生殖放射学会发布了第2版前列腺影像报告与数据系统（pi-radsv2.0）。根据病灶的位置（移行带或外周带）以及不同序列（t2wi、dwi、dce）上的影像特点进行标准化和量化评分，从而使得前列腺mri检查更加规范化和标准化，提高了前列腺癌mri的诊断水平。

4、pet-ct

f-fdgpet/ct对前列腺癌的诊断价值有限，不作为常规推荐。前列腺特异膜抗原（psma）pet／ct是一种针对psma表达增加前列腺癌的无创性靶向诊断技术，灵敏度和特异度俱佳，相较传统影像学方法更有优势。对于中高危或生化复发的前列腺癌患者，推荐行ga或f标记的psmapet／ct引导下的精准诊疗。

5、骨扫描

推荐对具有骨转移高危因素的患者常规进行核素骨显像检查，如血psa≥20ng／ml，gleason评分≥8，临床分期≥t3期，或伴有骨痛、骨折、alp升高和高钙血症等情况者。

前列腺穿刺活检

穿刺活检仍是确诊前列腺癌的金标准。前列腺初次穿刺指征包括：

1直肠指诊发现前列腺可疑结节，任何psa值；

2经直肠前列腺超声或mri发现可疑病灶，任何psa值；

3psa＞10ng／ml；

4psa4～10ng／ml，f／tpsa可疑或psad值可疑。

1、b超引导下经会阴穿刺活检

穿刺进针点位于会阴部，经会阴途径可完成前列腺系统穿刺活检。

2、b超引导下经直肠穿刺活检

应用最为广泛的穿刺方式之一。该穿刺方式仅可完成前列腺系统穿刺活检。对于大小约为30ml的前列腺，建议至少进行8针系统活检。对于较大的前列腺，建议进行10～12针穿刺。穿刺取样应分布于前列腺两叶，从尖部到底部，在前列腺外周带中应尽可能地位于后方和侧面。

3、磁共振引导下前列腺靶向穿刺活检

该方法优势在于可以实时根据观察穿刺针的位置进行最准确定位并检测微小病灶，确定病灶后只需对每个可疑病灶进行2～4针穿刺，阳性率高，穿刺针数少。缺点在于需要配套专业设备，成本高，不易推广普及。此外，该穿刺方式仅适用于靶向穿刺，不可同时进行系统穿刺。

4、重复穿刺活检

对于前列腺初次穿刺阴性的患者，重复穿刺活检的指征包括：

1首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别前列腺上皮内瘤变，尤其是多针病理结果如上；

2复查psa＞10ng／ml；

3复查psa4～10ng／ml，f／tpsa、psad值、dre或影像学表现异常；

4psa4～10ng／ml，f／tpsa、psad值、dre、影像学表现均正常的情况下，每3个月复查psa。如psa连续2次＞10ng／ml，或psa速率（psav）＞0.75ng/（ml·年），需要重复穿刺。

痛风易合并高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、肥胖症等疾病，就发病机理而言，高尿酸血症常与这些危险因素或多或少地结合在一起，对痛风的发生和进展起着协同作用。

痛风合并高血压

研究发现，随着血尿酸浓度的上升，高血压的患病率明显升高。血尿酸水平每增加60μmol/l，高血压发病相对危险就增加13%。

一方面，高尿酸血症可促进高血压病的发生发展，促进高血压相关并发症的发生；另一方面，高血压病又加重高尿酸血症，促进痛风的发病和进展，促进痛风相关并发症的发生发展。

一、血管紧张素2受体拮抗药（arb）和血管紧张素转化酶抑制药（acei）

血管紧张素2受体拮抗药是治疗高血压合并痛风的首选药，其代表药物是氯沙坦。有研究发现，厄贝沙坦在降低血尿酸水平上，作用超过了氯沙坦。

血管紧张素转化酶抑制药对血尿酸的影响研究结论尚不一致，患者在服用这类药物时，需严密观察血尿酸水平，发现异常，及时停用。

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二、钙离子拮抗药

不同钙离子拮抗药降压强度不一，对血尿酸水平影响也不尽相同。