607.我不是来玩的

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2防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动的孕产妇，或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜；

3间歇充气加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的孕产妇，存在静脉血栓栓塞症高危因素尤其是剖宫产术的产妇，建议至少使用至产后第2天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用。

但若合并严重外周动脉疾病或溃疡、近期皮肤移植、外周动脉旁路移植术、充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿、对已知材料或产品过敏、严重腿部局部疾病如坏疽、皮炎、未治疗的感染切口、脆弱的“纸样”皮肤等情况时，不适宜用上述物理方法。妊娠期及产褥期有静脉血栓栓塞症高危因素的孕产妇，合理应用抗凝药物可有效预防血栓栓塞性疾病的发生。预防静脉血栓栓塞症的药物有普通肝素ufh、低分子肝素lmwh、华法林、直接xa因子抑制剂等。华法林是一种维生素k拮抗剂，一般仅限于心脏机械瓣膜置换术后孕产妇的抗凝治疗。直接xa因子抑制剂可以通过胎盘，孕期禁止使用。普通肝素和低分子肝素均不透过胎盘屏障，普通肝素因半衰期较短，出血风险较高，故一般不用于静脉血栓栓塞症的预防。低分子肝素主要通过抗凝血活性因子xafxa的作用来抑制血栓形成，在达到有效抗凝作用的同时可以减少普通肝素所致的出血等不良反应，安全性更高，因此，推荐低分子肝素作为预防妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的首选抗凝药物。

问题8：如何实施妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防措施？

推荐及共识

81制定本单位的产科静脉血栓栓塞症高危因素筛查表，指导孕产妇静脉血栓栓塞症预防措施的实施。证据等级：专家共识

纳入各种危险因素、制定相应的评估表可以更全面、更客观地评价静脉血栓栓塞症的风险，也可为妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防策略和分层管理提供指导。但目前国内的相关研究数据零散，尚缺乏中国孕产妇使用抗凝药物预防静脉血栓栓塞症的高级别循证医学证据，因此，本共识谨在借鉴国内外相关指南的基础上，结合静脉血栓栓塞症的高危因素，制定出妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防措施的实施指引，供临床参考。

经评估后达不到预防用药指征者，建议非药物方法预防静脉血栓栓塞症；经评估后达到预防用药指征者，建议非药物方法和抗凝药物联合应用预防静脉血栓栓塞症；对同时存在出血和静脉血栓栓塞症高危因素的孕产妇，建议先使用非药物方法预防至出血风险降低后，再评估是否需要联合抗凝药物预防静脉血栓栓塞症。

四、妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的治疗

问题9：妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的治疗措施有哪些？

推荐及共识

91妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症一经确诊，应尽快启动多学科会诊，采取以抗凝治疗为主的综合救治措施。证据等级：专家共识

临床上可疑或确诊妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症后，应请相关专科行多学科会诊，包括血管疾病专科、呼吸科、影像科、icu、新生儿科等，颅内静脉系统的栓塞还需请神经内科会诊，共同评估病情、制定诊疗方案，确定继续妊娠还是终止妊娠、终止妊娠的时机以及后续的治疗方案，以保障母儿安全。主要措施包括：抗凝治疗、物理治疗、经皮下腔静脉滤器ivcf、溶栓治疗等。

1.抗凝治疗：由多学科医师根据血栓发生的时间以及高危因素共同制定抗凝药物及其剂量的选择，此时抗凝药物的使用是为了治疗已发生的血栓，剂量会大于预防用药剂量，因此，要在多学科会诊意见的指导下用药，并要严密监测抗凝药物相关的副反应。

2.物理治疗：包括足背屈、梯度加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵等。具体方法见问题7。

3.经皮下腔静脉滤器：经皮下腔静脉滤器置入在妊娠期中的应用有限，且相关研究较少，需权衡利弊后慎重决定。

4.溶栓治疗：目前，对于妊娠期的溶栓治疗仅有个案报道，并且可能增加大出血、颅内出血等风险，因此，不推荐对深静脉血栓形成、血流动力学稳定的急性肺栓塞患者使用，仅在血流动力学不稳定的急性肺栓塞患者中可考虑使用。

问题10：如何决定抗凝药物的启用和停药时机？

推荐及共识

101根据妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的高危因素和发生时间、分娩时机和方式、是否出现药物副反应等决定抗凝药物的启用和停用时机。证据等级：专家共识

妊娠期间抗凝药物的启用取决于危险因素的程度和发生时间。在使用过程中出现以下情况需要停用抗凝药物：

1用药期间出现抗凝药物相关的副反应不同部位的出血、血小板减少、肝功能异常、过敏反应等；

2出现临产征兆；

3计划分娩：在计划分娩前至少停用低分子肝素1224小时。

产褥期重新启用低分子肝素的时机取决于静脉血栓栓塞症危险因素的多少和种类，启用前需重新评估静脉血栓栓塞症风险，并排除出血风险。产褥期低分子肝素的具体实施方法及产后停药时机参照表1。

问题11：如何评估遗传性易栓症患者妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发生风险？

推荐及共识

111遗传性易栓症患者妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的发生与其风险因素的类型和是否存在静脉血栓栓塞症家族史有关。证据等级：b级

遗传性易栓症的发生与种族有关，我国此类患者并不多见。相关实验室检查指标主要包括抗凝血酶、凝血因子5基因leiden突变fvl、凝血酶原基因g20210a突变、蛋白c或蛋白s等。根据上述指标可将遗传性易栓症分为高风险和低风险两种类型。高风险的遗传性易栓症主要包括抗凝血酶缺乏、fvl的纯合突变、凝血酶原g20210a的纯合突变、fvl的杂合突变凝血酶原g20210a的杂合突变、蛋白c或蛋白s缺乏；而低风险的遗传性易栓症主要包括fvl的杂合突变、凝血酶原g20210a的杂合突变等。