608.乱套

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【事儿多，这两天略忙，先发，半夜更】

【妊娠产褥vte(2/2)】

问题4：临床可疑深静脉血栓形成、肺栓塞时需要做哪些辅助检查？

【推荐及共识】

41可疑深静脉血栓形成时首选血管加压超声检查。（证据等级：b级）

42可疑肺栓塞时，先行心电图、胸部x线检查。高度可疑肺栓塞时，应完善v/q扫描或ctpa检查。（证据等级：b级）

可疑深静脉血栓形成时首选血管加压超声检查（cus），血管加压超声检查可检查的静脉包括近端静脉（如颈静脉、股总静脉、股静脉和腘静脉）及远端静脉（如腓静脉、胫前静脉、胫后静脉和肌间静脉）。血管加压超声检查检查结果的判读：

（1）阳性：静脉失去可压闭性；

（2）阴性：所有静脉均可完全压闭；

（3）可疑：不确定有无深静脉血栓形成。

对于首次超声检查结果为阴性或可疑，但临床又高度可疑深静脉血栓形成时，应在第3天和第7天复查，或者选择其他影像学检查如磁共振静脉血管成像（mrv）、静脉造影等。

可疑急性肺栓塞时，首选心电图、胸部x线检查。约40%急性肺栓塞孕产妇的心电图显示异常（最常见为t波倒置，其次为右束支传导阻滞）。胸部x线检查对诊断肺栓塞缺乏敏感性和特异性，但可以显示肺部感染、气胸等，主要为临床排他性诊断提供支持。肺栓塞的诊断性检查包括核素肺通气/灌注（v/q）扫描、ct肺血管造影（ctpa）。

问题5：d二聚体在筛查和诊断妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症中的价值如何？

【推荐及共识】

51不推荐d二聚体作为孕产妇静脉血栓栓塞症筛查、诊断、预防或治疗的参考指标。（证据等级：专家共识）

非孕期d‐二聚体水平在正常范围对于排除静脉血栓栓塞症的诊断有帮助。但是，由于d‐二聚体水平在妊娠期间普遍升高，应用d‐二聚体这一指标排除妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的价值非常有限。我国的研究也发现，妊娠期及产褥早期血浆d‐二聚体水平均高于正常人群，且产褥早期血浆d‐二聚体水平较晚孕期显着升高，并随产后时间延长呈下降趋势，提示，目前用于筛查非孕人群静脉血栓栓塞症的推荐血浆d‐二聚体参考值范围（≤0.5mg/l）并不适用于孕产期妇女。因此，不推荐d‐二聚体作为孕产妇静脉血栓栓塞症的筛查或诊断指标；更不推荐以单纯d‐二聚体水平升高作为静脉血栓栓塞症预防和治疗的依据。但在明确诊断的静脉血栓栓塞症患者的治疗过程中监测d‐二聚体水平还是有必要的。

问题6：妊娠期接受静脉血栓栓塞症相关影像学检查对母儿安全吗？

【推荐及共识】

61可疑肺栓塞需行相关放射影像学检查时，应做好相应的知情告知。（证据等级：专家共识）

诊断肺栓塞的相关影像学检查中，胸部x线检查、v/q扫描以及ctpa都是放射性检查。低剂量辐射（章节错误,点此举报(免注册),

但若合并严重外周动脉疾病或溃疡、近期皮肤移植、外周动脉旁路移植术、充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿、对已知材料或产品过敏、严重腿部局部疾病（如坏疽、皮炎、未治疗的感染切口、脆弱的“纸样”皮肤）等情况时，不适宜用上述物理方法。妊娠期及产褥期有静脉血栓栓塞症高危因素的孕产妇，合理应用抗凝药物可有效预防血栓栓塞性疾病的发生。预防静脉血栓栓塞症的药物有普通肝素（ufh）、低分子肝素（lmwh）、华法林、直接xa因子抑制剂等。华法林是一种维生素k拮抗剂，一般仅限于心脏机械瓣膜置换术后孕产妇的抗凝治疗。直接xa因子抑制剂可以通过胎盘，孕期禁止使用。普通肝素和低分子肝素均不透过胎盘屏障，普通肝素因半衰期较短，出血风险较高，故一般不用于静脉血栓栓塞症的预防。低分子肝素主要通过抗凝血活性因子xa（fxa）的作用来抑制血栓形成，在达到有效抗凝作用的同时可以减少普通肝素所致的出血等不良反应，安全性更高，因此，推荐低分子肝素作为预防妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的首选抗凝药物。

问题8：如何实施妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防措施？

【推荐及共识】