537、立场13

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陈文强他们几个人,虽然没有直接给任何患者做过结肠镜检查,但是对结肠镜检、尤其是镜检同时取了病理、会出现什么样的并发症，心里还是有底的。

特别是梁主任，他作为普外科主任,不说他对这方面的病例,闻过就要探究根源、务必要知其然知其所以然,才能安心的状态。单提他这人不仅是普外科，便是骨科、神经外科,也同样有所涉猎，就不会放过这个病因不详的肠梗阻。

“结肠镜检取息肉这事儿，属于有创操作。我追踪过这方面的报导,在结肠镜铺开的初期,临床出现穿孔并发症的并不少见。但最近这些年,什么样息肉可以取、什么样的不能取病理,随着操作水平提高,临床经验的积累，已经能够有效地减少术后穿孔的发生率。

咱们说句老实话，就咱们医院腔镜室那俩大夫,每天至少要做两例甚至更多的结直肠镜检查。息肉根蒂是什么样的,操作者在取息肉的时候,都在镜头下看到了。术后会不会有穿孔发生,我是这么认为的,他们心里多少还是应该有撇的。”

梁主任这番话获得在座所有人的认同。自己的活干成什么样了,自己心里没底,那趁早脱了这白大衣，别误人误己了。

“但是引起肠系膜扭转、內疝嵌顿、绞窄疝，最后导致小肠坏死，这么多的肠管切除了，我倒是第一次听说。”梁主任嗟叹自己错过了一个绝佳的、直观稀罕病例的机会。“早知有这样的事儿，我应该去手术室看看的。”

“我想你好容易能在家休息一天的，我就没让小李喊你。”陈文强接话道：“其实这例也没什么特殊的。打开腹腔，坏死肠管与正常小肠境界分明，整个手术我看得非常认真，真没有什么特殊之处。”

“没有粘连？”梁主任皱着眉头追问一句。“若没有粘连，这种情况解释不通啊。”

“她这样的腹膜炎，有粘连是肯定有的。我指的是会导致肠管梗阻的那种。且那粘连也不好分辨是腹膜炎发生之前有的、还是之后有的。

倒是肠系膜看着比一般正常的松散些。可能这个才是发生扭转的生理条件。因为后来找到结肠的破裂口也就只有半个米粒大小。”

“如果有粘连的话，在气体进入腹腔后，影响了肠管的正常蠕动……再加上先天的肠系膜的异常，几种因素加到一起，发生这样的事儿，也是有可能。”

“但这患者之前并没有腹部手术史、也没有腹部外伤史，粘连又从何而来呢？”陈文强在王大夫和李敏手术的过程里，很详细地看过病程记录。

石主任就插话问：“这个患者术后有没有腹痛、腹胀等症状出现？还有是不是进食早了？要知道在肠蠕动没有完全恢复的时候进食，有气体从破裂口进入腹腔，即便没有食物残渣，可肠液进入腹腔，也会造成粘连的。”

谢逊就道：“我今天接班的时候，看着患者的一般状态还好。因为我不是具体的管床大夫，也就没有去问病史。后来还是下了那个直肠癌的手术，才知道祸不单行。就凑过去看了看。”

他的这番话也是在向梁主任解释，他早上接班的时候有对全科患者进行查房了。但值班这种查房，大多是站在病室门口问一声有没有什么不舒服、只看看患者的一般状态，根本就不可能挨个患者检查。

梁主任明白谢逊的意思，他也知道谢逊在工作上是个能放心的人，微微向他颌首。

谢逊见梁主任领会了自己的意思，就继续往下说：“其实结肠镜导致医源性肠穿孔的事儿，我以前在医大进修的时候，接诊过一例。那是从咱们省城某间市医院送过去的患者。他就是结肠镜行息肉切除术后，在12小时内出现腹胀、腹痛、渐进性加重的。但是他拒绝给他做肠镜检查的医院做剖腹探查术。到医大也拒绝手术。”

“检查就是气腹的体征，别的没什么特别。对了，他术后一直到去医大急诊，都没吃什么食物，这点儿帮了他大忙。当时值三线班的张教授，给带组的二线班主治医从家里找了来。张教授来了就在他脐旁插了一根针头，就一次性注射器的针头——放气。真就是放气啊。我记得自己当时都看傻了。”

“后来怎样？”在场的人都非常感兴趣。

“放了半小时，患者觉得舒服了很多。收入院以后就反复在脐周插针放气了。最后一周多的时间吧，症状消失。然后在医大又做了一个结肠镜检查，然后就出院了。我还特意去看了检查报告，报告是创口已经自行愈合，”谢逊摊手：“这人，也是个有主意的，说什么也不肯手术，到最后硬是没用手术。”

“他那个肠穿孔说起来和今天手术的这个，还是有很大的不同。”

“是不同。但他这也是医源性肠穿孔，气体从破裂处进入腹腔了。区别是他术后没有进食，也亏得他没进食了。”

“是不是饿了十来天啊？”

“是啊。每天糖盐水吊命。不吃不喝，小肠也要分泌几升肠液呢。好在他除了气腹，没有肠液进入腹腔，不然他还是躲不过那一刀。”

“他能躲过那一刀，也与穿孔发生在清洁肠道后有关。要不是这种情况，绝大多数还是要开刀的。”

石主任就说：“噢，我想起来了，我在医学院附院工作的时候，另外一个胸科小组，夜班曾帮着普外做了一例结肠镜术后疝的手术。那个是横结肠疝入胸腔了。你们说稀罕不？”

“稀罕。”

“真稀罕。”

“这怎么过去的？”杨大夫插话问。

你问我怎么过去的？腹腔解剖用在这酒桌上讲么？

但是石主任没给杨大夫解释，还是给杨大夫交代了一句：“两个胸科小组关系不融洽，彼此的患者互相都不沾边。所以我也没敢冒天下之大不韪，去翻看人家的术后记录。自然就不知道这横结肠，到底是沿着什么路径钻进胸腔的了。”

陈文强想都没想就明白了石主任的意思。他哂笑道：“后悔了吧？”

石主任点头：“自然后悔了。我要有小李的好学精神，我说什么也得趁夜班的时候，把手术记录抄下来。”

“哪用夜班去抄啊，等患者出院了，去病案室借病历，光明正大地想怎么抄就怎么抄啊。”梁主任揶揄他。

“哎呦，我怎么没想起来这法子。你说我这脑袋怎么不转个了呢。”石主任做出懊悔不跌的配合样子，又换来梁主任的几句“梁氏”嘲笑。

大家都笑着又饮酒一杯，静下来看要说话的陈文强。

陈文强却是提问：“这患者真的是术后那么久开始腹痛的吗？术中见肠管已经发黑坏死了。虽然一旦发生肠系膜扭转，就容易造成不可逆的、快速肠坏死，但应该不是今天午后发生的。

肠系膜扭转、肠坏死的疼痛患者，我以前在南方遇到过，还真没有像这患者这么从容的。我不是说患者不痛，而是症状和体征对不上号。

所以我怀疑她腹痛的开始时间。总觉得这里头有很多不明白的地方。按说那么小的破裂口，腹腔不至于有那么多的气体。若是镜检术后的12小时内，或者咱们放宽一点儿，说是24小时内破裂的，她这都术后多久了才腹痛啊。”

大家明白陈文强的意思，取病理的肠管肯定不是当场破裂的。这个是毋庸置疑的。

谢逊立即表示：“我明天上班就去仔细问问。”

梁主任就说：“老陈，你的怀疑有道理。单症状和体征不符合，这要是个老爷们，可能很早就来医院了。男人对疼痛的耐受度低。这是个老太太嘛，我估计，我心里是这么想的，她可能是以为自己忍忍也就过去了。你们说会不会是这样，才耽误了她的及时来医院啊。”

在座的这几个大男人，已经接诊过很多性别不同的患者了，闻言都很认真地点点头。

“这个病历挺特殊的。老梁、小谢，你们回去仔细询问病史，这患者会不会是术后进食早了？今天打开腹腔以后，全是酸臭的气体、液体。”

俩人赶紧点头应下来。

因为陈文强这是以医疗院长的身份在布置工作了呢。

*

石主任等了一下，见陈文强再无指示了，就接着说：“老梁，你们科的这个病历这么特殊，你应该投稿啊。章主任不是在各科考评里，增加了一项论文加分嘛。”

“你说的是。明天我跟王大夫说，让他好好写一篇病例报到。老陈，要不要小李和他一起写？”

不等陈文强点头，石主任就说：“跨科也加分的。老陈，第二作者也有0.3分呢。”

陈文强就笑啐石主任：“你也得小李有空的。我跟你们说，小李把这两年她做过的开颅手术全总结了一遍，给我整理出二十个开颅路径来。几十来个病历都有住院号、诊断等跟着。我还没细看是不是有需要增减的，但我让老胡把相关的图像都配上。这工程大着呢。老石，到时候你就不是0.3分的事儿了。”

石主任闻弦音知雅意，立即端起酒杯说：“来来来，咱们为小李出书干一杯。”

梁主任喝尽杯中酒之后感慨：“老石，你老小子命好啊。坐在家里天上就掉馅饼了。这下子你单项考核就能全院第一了。”

石主任得意：“哈哈，我命好呗。但愿今年没人再出书了。不过章主任的那个考核，我觉得挺不错的。你说是吧？”

“自然了。没这个考核，各科主任对论文那是你们谁要晋职称，你们自己使劲写去吧。现在为了脸上好看，就不光是催着，还得帮着年轻人找病例。唉，额外增添了不少工作呢。唉，老陈，操心费加不加啊？”

“不加。你可以缀在后面当第二、第三作者，多少也分点儿稿酬的。”

“我得多不要脸，才能在别人的文章上，加自己的名字。”梁主任对这提议嗤之以鼻：“还稿酬呢。老陈，你又不是不知道，现在可不是以前，投稿还能得个名利双收。现在想发表文章，不仅是文章水平得够，还得另外给人家钱，一篇3000块。我有那钱，还不如给我外孙买糖葫芦吃。”

石主任就开玩笑：“老梁，你光加名字不掏钱，量你们科的小年轻也不敢朝你要的。”

梁主任呸他：“那还不够年轻人背地儿笑话我的。”

陈文强笑眯眯地说：“你说3000的采纳费，那是中字头的。省级不用那么多，1000块就够了。你得了‘名’，自然得让点儿‘利’出来。像我今年就已经出去6000块了。夏天再来一篇，小一万就不见影儿了。”

“老陈，你该挨打了。你这是炫耀自己的文章上了中字头啊。”

“你们谁没有啊。想进正高，没几篇中字头的文章，都不好意思报名的。”

“那是。来来来，问咱们‘花钱’买到报名资格干杯。”

碰杯以后，茅台酒进肚，几个人吃菜。放下筷子，石主任却说：“老梁，哪怕出钱也应该缀上名字。你想想两篇文章四人次，与两篇文章两人次比较，一起往院办章主任那儿报，那可就是前者发表论文的人数达标、文章数也达标了。”

陈文强闻言但笑不语。所谓的上有政策、下有对策，就在这里体现出来了。章主任这要求的出发点是挺好的，可惜落到下面执行的时候，就是会出现这种变相的“应付”情况。即便石磊不说这话，别的科主任也未必想不到、未必不会去做。

但是自己却不能在这种场合驳斥石主任说的有什么不对，更不能回去要求章主任只统计第一作者，有些论文还就是合作出来的。

*

说了一阵子的病例和论文，石主任就说起杨大夫的那个肾肿瘤患者。这次喝酒的目的。

谢逊有心与石主任交好，就对陈文强说：“陈院长，我后来要了杨大夫那患者的ct片子仔细看了。从片子上能看到有粘连，但不如打开看到的那么严重。按常规来说，真要是与片子上显示的一致，老杨还是能够剥离出肿瘤来的。”

石主任赶紧跟上说：“老陈，关起门我说点儿咱们自己人的话。这手术你知道我是不放心的，所以周五胸科那边就没安排手术。”

陈文强点头。这是早说过的话了。

“我在手术间里，真就是一直站在小黄的身后看着的。手术间那么多人，我也说不出假的来：老杨前面的操作中规中矩。若是没有意外，这手术他能拿下来的。所以他做这手术，也不算逾格。”

梁主任受石主任所托、又喝了杨大夫的酒，这时自然不能不说话的。“老石说得对。咱们总不能等晋升了高级职称后，才做三级四级手术，是吧？”

杨大夫赧然，呐呐道：“是我基本操作水平还差了一些，所以才有后面出事之后的慌神。陈院长，我下周也会好好去实验室练练基本技能。”

陈文强对杨大夫的态度满意，他点头说：“亡羊补牢、吸取教训是应该的，但是这事儿肯定会到院务会上讨论的。小黄有小黄的错误，你也要承担你的责任。咱们先不论最后是怎么个处理结果，那个杨大夫，今天你去看了患者吗？”

“去了。每天上下午我都有过去看。小黄这两天也一直在icu守着的。今天下午已经拔了引流。要是没什么事儿，明早交班后，我就把患者接回来。”

陈文强肯定杨大夫的做法。然后又对他说：“外科出事，尤其是手术台上，动辄就是患者的一条性命。这动脉损伤，咱们谁在手术中都有遇过的。你就错在动脉出血后、你没能及时跟上做止血。你认吗？”

“认。”杨大夫难掩羞愧。“现在想想，我当时应该是误以为损伤的是肾动脉，以为患者这下子是没救了。唉！”杨大夫使劲拍了一下额头。“亏得石主任在场，小潘反应也快。陈院长，要不是谢主任和李敏上来救台，这手术最后就得石主任来完成了。我到底是差得、差得远了些。”

石主任就接着杨大夫的话说：“意外发生的时候，我也有点儿懵。好在小潘动作快。小谢和小李后来接手做肿瘤剥离的时候，我也为他俩揣了一把汗……”

梁主任嗤笑道：“老石，你还有没有点撇了，那个谢逊和小李上手，你还担心什么？”

“肿瘤与下腔静脉有粘连啊。”石主任理直气壮地回答。

梁主任立即追问：“那你怎么不上台呢？”

“开始没想到粘连会那么重呗。等我刷手上台的时候，小谢和小李已经干上了。这个手术最难的部分是小谢和小李完成的。”

俩人一唱一和的，不过是想让陈文强接受那是个意外。而外科手术会遇到意外，那与正常情况的比率，基本是1：1的。

陈文强见梁主任和石主任说的热闹，明白他俩心中所想。又见杨大夫肯正确认识自己的错误和不足，他也不是那种要逼得人走投无路的性格，便也就委婉地应了梁主任和石主任的求情。

他端起酒杯，对杨大夫说：“这样的事儿，常规是等患者出院以后，才拿到院务会上讨论的。我虽是负责医疗的院长，但在秉公处理之外，我还是外科大夫，自然也不愿意我们的外科大夫们，以后遇到跨职称的、难一点的手术就打退堂鼓。你能够认识自己的不足，知耻而后勇，过去就过去了，咱们该怎么工作就怎么工作。”

杨大夫连声感谢，向陈文强敬酒，梁主任等立即陪着举起了酒杯。

众人再度干杯以后，梁主任借酒就说杨大夫：“你多少也刚强一点儿，一个大老爷们的，心狠一点儿，也就不会出麻爪的事儿了。你看小谢和小李，他俩那个在台上不是杀戈决断的性子，从来动手不带含糊的。老石，你说是吧？”

石主任点头：“小谢和小李是干脆利索，是外科大夫的好材料。不过像老杨这样的性格，做同志、当朋友处着，咱们大家都放心。但是当外科大夫，他是缺少了一个当机立断的狠字了。天性而已，各有利弊。来，喝咱们的酒。”

陈文强很给面子地又端起酒杯：“喝酒。”半杯酒入口，他又赞道：“今天这酒好。”

“那是，茅台酒呢。也就友谊商店才常年有这酒卖。”石主任达到目的，就跟陈文强和梁主任说起茅台酒来。酒桌上谢逊最年轻，他少不得跟杨大夫抢倒酒的权利。几个男人所说笑笑、热热闹闹的，一瓶白酒就下去了。

杨大夫还想再开一瓶，陈文强说什么也不让。“这酒好，但咱们也不能贪杯，喝酒的日子才能长远。是不是啊，老梁？”

“是啊，咱倆这几个月算是把烟戒掉了。只剩下这点口腹之欲，可得长长久久的。”

*

楼上喝酒讨论病例，楼下李敏、穆杰、小芳在一起吃晚饭。看着昨天还一人一个方向坐着的新餐桌，今天就空了一块了，李敏微微有点儿情绪低落。