549.副业过多

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1）atra+含ato的方案

1在仅有的一项随机研究中，比较了atra联合化疗对比atra联合ato（另单次应用go单抗6mgm2）两种方案对高危apl患者的疗效优劣，结果显示两种方案的疗效并无显著差异。

2在其他研究中，mdanderson癌症中心及上海的医疗中心分别比较了arta+ato+go单抗（9mgm2，d1）方案，atra联合化疗、arta+ato+巩固化疗（3个疗程）方案，atra联合化疗方案对apl患者的疗效优劣，其结果显示：对非高危apl患者而言，atra+ato+其他药物方案具有疗效优势。然而，对于高危apl患者而言，atra+ato+其他药物方案并无显著优势。

3在一项来自澳大利亚白血病及淋巴瘤工作组（allg）的研究中，比较了arta+含ato方案对比atra+化疗方案对apl患者疗效的差异性。结果显示：无论对于低危或高危apl患者，atra+含ato方案相比较于atra+化疗方案均显示出疗效优势。正是基于该研究的结果，澳大利亚批准atra+含ato方案作为所有危险分层apl患者的标准治疗方案。该方案的具体用法为：采用atra+ato+去甲柔红霉素（6~12mgm2，剂量根据年龄调整）作为诱导治疗；2个疗程的atra+ato作为巩固治疗；2年atra+低剂量ato作为维持治疗。

需要特别强调的是，由于单臂研究存在较大的异质性，因此该指南并不将atra+ato+其他化疗方案作为高危apl患者的标准治疗方案。

2）atra+化疗的方案

1过去20年内，相关研究显示：atra+化疗方案在治疗高危apl患者时未见原发性耐药的发生，完全缓解率（cr）为90%~95%，长期生存率可达85%~90%。目前，atra+蒽环类药物的方案可获得最佳的诱导治疗效果，其中atra+柔红霉素+阿糖胞苷方案与atra+去甲氧柔红霉素方案的cr基本相同。

2巩固治疗方面，至少接受≥2个疗程的atra+蒽环类药物治疗。pethemahovon以及theiionalsortium的研究比较了atra+去甲柔红霉素方案对比atra+柔红霉素方案对高危apl患者的疗效差异，结果显示：该两种巩固治疗方案在原发耐药发生率、分子学及血液学复发率等方面基本相似。

3尽管中、高剂量阿糖胞苷在高危apl患者巩固治疗中的作用尚存疑问，但大部分研究均对wbc10x109l且60岁的apl患者，至少接受1个疗程的中、高剂量阿糖胞苷治疗。

3.ato剂量、方案及不同剂型的应用

（1）相比较于atra联合化疗方案，atra联合ato方案在非高危apl患者中具有疗效优势，但不同研究中的ato剂量并不一致。在italian-german临床研究中，ato的用法为0.15mgkg（共140剂量）；而在ncri的研究中，ato的用法为0.25~0.30mgkg（共63剂量）。

（2）在ato治疗中，约70%的非高危apl患者会出现白细胞增高，当白细胞明显增高时（wbc10x109l），可考虑应用羟基脲2gd或去甲氧柔红霉素12mgm2，或者go单抗6~9mgm2进行治疗。

（3）多项研究表明，对于新诊断或复发性apl患者，口服型砷剂衍生物可替代静脉应用的ato。

（4）近来，中国的apl合作组开展了两项随机研究，比较了静脉应用ato与口服复发黄黛片（四硫化四砷）在新诊断apl患者中的疗效，结果显示两者并无显著差异。

（5）香港的单中心研究显示，口服ato砷剂亦可使复发性apl患者获得良好的长期生存。

4.中枢神经系统白血病的预防

（1）ato治疗时代，尚无确切数据证实是否应当进行中枢神经系统白血病（sl）的预防。目前认为，sl预防应限于诊断时wbc10x109l、伴有中枢神经系统出血或复发风险增加的apl患者。

（2）强烈建议sl的预防应在apl患者达到完全缓解（cr）后方可进行，而不应该在诱导治疗未达cr时进行。

5.诱导治疗的疗效评价标准

(1)由于atra+化疗或atra+ato治疗apl时基本无耐药性发生，因此pmlrara阳性的apl患者绝大部分可达到cr。

(2)在apl治疗中，atra及ato两种诱导分化的药物建议持续应用至达到cr，即骨髓中的原始细胞比例5%。研究显示，atra+ato或atra+化疗使apl达到完全缓解的时间为4～5周，少部分患者可能需要8～10周。

6.巩固治疗完成后的疗效评价、病情监测

（1）巩固治疗完成后，分子学检测的结果对于判断apl复发具有至关重要的价值，达到分子学cr且mrd阴性是apl巩固治疗的理想目标。

（2）若巩固治疗完成后mrd阳性，则建议在2周内再次复查以确定；对于由mrd阴性转为阳性的患者，亦是如此处理。

（3）mrd监测对于早期判断复发、改善apl患者生存期具有关键价值，但由于非高危apl患者（wbc≤10x109l）的复发率较低而长期mrd监测的花费昂贵，因此本指南不对非高危apl进行规律的mrd监测（这与eln的mrd协会的建议相反）；而高危apl应进行规律的mrd监测。

（4）实时荧光定量pcr（rq-pcr）是apl患者分子学监测的标准手段，相较于rt-pcr而言，对于疾病缓解的情况具有更佳的评估效应。

（5）在mrd监测方面，由于rt-pcr是一项敏感性较低的mrd检测手段，因此若连续2次（至少间隔4周）rt-pcr的mrd检测结果均为阳性，则可以明确为真正的mrd阳性。反之，由于rq-pcr的敏感性更高，若rq-pcr检测到pmlrara转录水平较低时，则不能确定为真正的mrd阳性。对于此类患者，若连续2次检测到pmlrara转录水平处于上升中，则可明确为真正的mrd阳性。

（6）对于达到mrd阴性的apl患者而言，建议第1年每月复查血常规，第2～3年每3～4个月复查血常规。

7.巩固治疗后管理策略

（1）巩固治疗结束后，对于分子学复发或分子学水平疾病持续存在的apl患者，则需要立即进行治疗，最佳的治疗手段为造血干细胞移植（hsct）。此外，可采用atra+ato及atra+化疗两种方案相互切换，从而诱导apl患者再次达到缓解；也可应用go单抗进行治疗，但只能作为造血干细胞移植治疗前的桥接治疗。

（2）对于非高危apl患者而言，维持治疗的价值尚不十分明确。相关研究表明，此类患者即便不进行维持治疗，其疗效亦无明显劣势。而对于atra+化疗方案治疗的高危apl患者而言，则接受维持治疗。日本的一项研究显示，此类患者接受维持治疗可产生rfs获益。

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